Oświadczenie Przewodniczącego, Najjaśniejszej Baronowej Hallett DBE
Dzisiaj publikuję drugi raport z brytyjskiego dochodzenia w sprawie COVID-19.
Niniejszy raport dotyczy kluczowych decyzji politycznych i administracyjnych w Wielkiej Brytanii w odpowiedzi na pandemię COVID-19, opierając się na pracach czterech modułów dochodzenia: modułu 2 dla Zjednoczonego Królestwa, modułu 2A dla Szkocji, modułu 2B dla Walii i modułu 2C dla Irlandii Północnej.
Obejmuje okres od pojawienia się Covid-19 w styczniu 2020 r. do ostatecznego
ograniczenia zniesiono w maju 2022 r.
Połączenie czterech modułów w jednym raporcie wymagało ogromnego nakładu pracy. Dało to jednak komisji śledczej możliwość porównania i zestawienia różnych decyzji podjętych przez cztery rządy w odpowiedzi na tę samą sytuację kryzysową oraz zidentyfikowania najważniejszych wniosków dotyczących reagowania na przyszłe sytuacje kryzysowe w całej Wielkiej Brytanii.
W pierwszym raporcie komisji śledczej dotyczącym odporności i przygotowania Zjednoczonego Królestwa,
doszli do wniosku, że Wielka Brytania nie jest odporna i nie jest przygotowana na radzenie sobie z katastrofalną sytuacją kryzysową, nie mówiąc już o pandemii koronawirusa, która faktycznie nadeszła.
W tym kontekście drugi raport analizuje reakcję na wirusa COVID-19 oraz sposób, w jaki rząd Wielkiej Brytanii i administracje zdecentralizowane podejmowały decyzje na wysokim szczeblu w celu jego zwalczania. Ocenia, czy decyzje te były rozsądne i oparte na najlepszych dostępnych informacjach. Co najważniejsze, rozważa, czy można było ograniczyć przerażającą liczbę ofiar śmiertelnych wirusa COVID-19 i jego niszczycielskie skutki społeczno-gospodarcze, zarówno wirusa, jak i reakcji na niego.
Chociaż lockdowny w latach 2020 i 2021 niewątpliwie uratowały życie, pozostawiły również trwałe blizny na społeczeństwie i brytyjskiej gospodarce, zatrzymały normalne dzieciństwo, opóźniły diagnozę i leczenie chorób innych niż COVID, pogłębiły nierówności społeczne i miały poważny wpływ na zdrowie psychiczne. Wszystkie te kwestie zostaną omówione szczegółowo w innych modułach.
W obliczu nowego, śmiertelnie groźnego wirusa, który szybko rozprzestrzeniał się po kraju, politycy i administratorzy w rządzie Wielkiej Brytanii oraz w administracjach zdecentralizowanych stanęli przed niełatwymi wyborami. Niezależnie od tego, jaką decyzję podjęli, często nie było dobrej odpowiedzi ani dobrego rozwiązania.
Musieli również podejmować decyzje w warunkach ekstremalnej presji i początkowo bez
Dostęp do danych lub pełne zrozumienie sytuacji epidemiologicznej. Aby ocenić, co było rozsądne, należy zatem umieścić decyzje we właściwym kontekście. Niemniej jednak, moje wnioski dotyczące reakcji mogę podsumować jako zbyt słabe i zbyt późne.
Żaden z czterech rządów nie docenił skali zagrożenia ani pilności reakcji, jakiej wymagało ono na początku 2020 r., opierając się częściowo na mylących zapewnieniach, że Wielka Brytania była odpowiednio przygotowana na pandemię.
Gdy społeczność naukowa i doradcy naukowi każdego kraju dowiedzieli się, że wirus powoduje w Chinach znacznie więcej przypadków umiarkowanych lub ciężkich chorób układu oddechowego, niż podawano oficjalnie, i że rozprzestrzenił się z Chin, pojawiły się sygnały ostrzegawcze.
Tempo reakcji powinno wzrosnąć. Nie wzrosło. Luty 2020 był straconym miesiącem.
Wszystkie cztery rządy poważnie zaniedbały zrozumienie skali ryzyka i katastrofy, z jaką zmagała się Wielka Brytania, oraz potrzeby nadania pilnego tempa reakcji. Oczywiste narastanie kryzysu wymagało przywództwa z samej góry.
Wszystkie cztery rządy wiedziały, że w najgorszym, rozsądnym scenariuszu, do 80%
populacja zostałaby zarażona, co skutkowałoby bardzo dużą liczbą ofiar śmiertelnych.
Jednocześnie stało się jasne, że system testowania i śledzenia kontaktów był niewystarczający w obliczu pandemii, z powodu wadliwego planowania działań. Mimo to nie podjęto niezbędnych kroków. To oznaczało, że ogólnokrajowy lockdown stał się bardziej prawdopodobny.
Komisja Śledcza nie opowiada się za wprowadzeniem ogólnokrajowych lockdownów, wręcz przeciwnie. Ograniczanie wolności obywateli w tak drakoński sposób, ze wszystkimi jego katastrofalnymi konsekwencjami, powinno być unikane, jeśli to w ogóle możliwe. Aby tego uniknąć, rządy muszą podjąć zdecydowane i szybkie działania w celu opanowania rozprzestrzeniającego się wirusa. Cztery rządy Wielkiej Brytanii tego nie zrobiły.
Gdyby surowsze obostrzenia, poza lockdownem „zostań w domu” ogłoszonym 16 marca 2020 roku, zostały wprowadzone wcześniej, gdy liczba zachorowań na COVID-19 była niższa, obowiązkowa blokada, która została wprowadzona później, mogłaby trwać krócej. Możliwe, że w ogóle nie byłaby konieczna.
Przynajmniej byłby czas na ustalenie wpływu ograniczeń na poziom zachorowań i na to, czy nastąpiło trwałe ograniczenie kontaktów społecznych. Prawdopodobieństwo obowiązkowego lockdownu znacznie wzrosło w wyniku braku szybszego i skuteczniejszego wprowadzenia ograniczeń przed 16 marca.
Do połowy marca rząd Wielkiej Brytanii i administracje zdecentralizowane otrzymały jasne i przekonujące zalecenia. Wykładniczy wzrost zakażeń prawdopodobnie doprowadzi do utraty życia na skalę niedopuszczalną i nieakceptowalną. Żaden rząd, działając zgodnie ze swoim nadrzędnym obowiązkiem ochrony życia, nie mógł zignorować takich zaleceń ani tolerować przewidywanej liczby zgonów. Rządy Wielkiej Brytanii, podejmując ostateczny krok w kierunku wprowadzenia obowiązkowego lockdownu, działały w autentycznym i rozsądnym przekonaniu, że jest to konieczne. Nie miały wówczas wyboru. Jednak to ich własne działania i zaniechania sprawiły, że nie miały wyboru.
Ponadto, brak wcześniejszego wprowadzenia lockdownu mógł kosztować życie. Gdyby lockdown wprowadzono tydzień wcześniej niż 23 marca, dowody wskazują, że liczba zgonów w samej Anglii w pierwszej fali do 1 lipca 2020 r. zmniejszyłaby się o 481,3 tys. To oznacza około 23 000 zgonów mniej.
Decyzja o wprowadzeniu pierwszego lockdownu w całej Wielkiej Brytanii była godna uwagi, ponieważ wszystkie cztery rządy nie przewidziały ani nie zaplanowały ewentualnej potrzeby wprowadzenia obowiązkowego lockdownu. Plany wprowadzenia surowych ograniczeń i ich zniesienia powinny były zostać opracowane od samego początku. Nie zostały.
Żaden z rządów w Wielkiej Brytanii nie przygotował się odpowiednio na wyzwania i ryzyko, jakie niósł ze sobą ogólnokrajowy lockdown. Nie przeanalizowano wystarczająco poważnie jego wpływu na społeczeństwo i gospodarkę, a w szczególności na osoby wrażliwe i pokrzywdzone oraz na edukację dzieci oraz ich zdrowie fizyczne i psychiczne.
Wiele z tych samych uchybień powtórzyło się później w 2020 roku. To było niewybaczalne. Drugą falę przewidywano już na początku pandemii. Wielka Brytania powinna była…
dobrze przygotowani do reagowania. Wiedza naukowa na temat wirusa dojrzała, a przepływ danych znacznie się poprawił. Wzmocniono możliwości testowania i nadzoru. Każdy rząd miał wystarczająco dużo ostrzeżeń, że rozpowszechnienie wirusa rośnie i będzie się to utrzymywać również w miesiącach zimowych. Po raz kolejny nie podjęto terminowych i skutecznych działań.
Środki wprowadzone w Anglii raczej nie były skuteczne. Na przykład zasada sześciu osób i system poziomów.
Mimo to środki takie jak blokada z wykorzystaniem wyłączników, które mogłyby okazać się skuteczne, nie zostały wprowadzone pod koniec września ani na początku października 2020 r.
Dowody wskazują, że gdyby jeden z nich został nałożony we wrześniu 2020 r., drugi
lockdown wprowadzony 5 listopada można było skrócić i ograniczyć jego zakres, a potencjalnie można było go w ogóle uniknąć.
Podobnie w Walii brakowało terminowego planowania w odniesieniu do wyłącznika obwodu
lockdown, który został wprowadzony zbyt późno, aby znacząco obniżyć wskaźnik R, czyli liczbę osób zakażonych przez jedną osobę zakażoną. Od sierpnia do grudnia 2020 r. Walia miała najwyższy standaryzowany względem wieku wskaźnik śmiertelności spośród czterech krajów. Prawdopodobnie było to wynikiem połączenia nieudanych lokalnych ograniczeń i decyzji o zbyt szybkim złagodzeniu interwencji niefarmaceutycznych.
Proces decyzyjny w Irlandii Północnej był chaotyczny i skażony politycznymi machinacjami. Napięte relacje między ministrami przyczyniły się do niespójnego podejścia. Obostrzenia związane z izolacją zostały przedłużone o tydzień, następnie zniesione na tydzień, a następnie ponownie wprowadzone na dwa tygodnie. Tydzień przerwy w obowiązywaniu obostrzeń był skorelowany ze wzrostem liczby zachorowań o 25%.
Dla porównania, liczba zachorowań w Szkocji jesienią 2020 roku nie osiągnęła takiego poziomu jak w pozostałej części Wielkiej Brytanii. Dzięki zastosowaniu rygorystycznych, lokalnych środków w celu szybkiego opanowania ognisk choroby, liczba zachorowań rosła znacznie bardziej stopniowo i uniknęła konieczności wprowadzenia ogólnokrajowego lockdownu jesienią.
Mimo to pod koniec 2020 roku wszystkie cztery kraje zostały dotknięte falą zachorowań. Im więcej
Zaraźliwy wariant alfa pojawił się w hrabstwie Kent jesienią i spowodował gwałtowny wzrost liczby zachorowań. Pojawienie się bardziej zaraźliwego wariantu było całkowicie przewidywalne, ale wszystkie cztery rządy nie podjęły zdecydowanych działań w odpowiedzi.
Zamiast wcześnie rozpoznać zagrożenie i wprowadzić środki mające na celu kontrolę wirusa, cztery rządy kontynuowały realizację planów złagodzenia obostrzeń w okresie Bożego Narodzenia, podczas gdy liczba przypadków gwałtownie rosła, a następnie zmieniły kurs, gdy poziom infekcji stał się krytyczny. Brak podjęcia wystarczająco zdecydowanych i zdecydowanych działań w odpowiedzi doprowadził do sytuacji, w której rządy uznały powrót do obostrzeń lockdownu za nieunikniony.
W grudniu 2020 roku Wielka Brytania stała się pierwszym krajem na świecie, który rozpoczął program szczepień. Było to niezwykłe osiągnięcie. Jednak pełne wdrożenie programu zajęło trochę czasu. W międzyczasie nowy wariant wirusa nadal się rozprzestrzeniał. Brak szybkich i zdecydowanych działań po raz kolejny doprowadził do wprowadzenia kolejnego lockdownu i zamknięcia szkół w styczniu 2021 roku.
Jednakże z opóźnieniem cztery rządy wyciągnęły pewne wnioski z roku 2020
i skuteczniej planował wyjście z lockdownu w 2021 roku. Wszystkie cztery rządy dążyły do zrównoważenia złagodzenia obostrzeń z ryzykiem pojawienia się potencjalnie bardziej zakaźnych i śmiertelnych wariantów. Zadanie to znacznie ułatwił program szczepień. Jednak pod koniec 2021 roku pojawienie się bardziej zakaźnego wariantu Omicron spowodowało wzrost liczby zakażeń i doprowadziło do ponownego wprowadzenia obostrzeń.
Wielokrotnie wskazywano, że największą odmianą wirusa jest wariant, który może pokonać odporność
ryzyko strategiczne. Nie było jednak szczegółowych planów awaryjnych na taką ewentualność. Ogromna liczba zakażeń nowym wariantem pokazuje, że gdyby szczepionki były mniej skuteczne lub gdyby nowy wariant był tak groźny jak poprzednie, konsekwencje byłyby katastrofalne. Mimo całego doświadczenia związanego z konsekwencjami pandemii i reakcją na nią, rządy nadal nie podjęły odpowiednich działań.
Oprócz sformułowania powyższych wniosków, komisja śledcza zajęła się również innymi ważnymi tematami wynikającymi z podejmowania kluczowych decyzji politycznych, w ramach następujących zagadnień:
Skład, rola i funkcje struktur administracyjnych, w szczególnościorgany doradcze w sytuacjach kryzysowych, udzielające porad naukowych i technicznych.
Grupa Doradcza ds. Sytuacji Nadzwyczajnych, znana jako SAGE, jedno z głównych źródeł doradztwa eksperckiego, udzielała wysokiej jakości porad w niezwykle szybkim tempie przez całą pandemię. Jednak niektóre aspekty jej działalności były ograniczone przez zakres i czas trwania jej działalności, brak jasno określonych celów przez rząd Wielkiej Brytanii oraz powtarzające się powtarzanie mantry „podążanie za nauką”.
Stworzyło to fałszywe wrażenie, że decyzje podejmowane były wyłącznie na podstawie jego rad.
W rezultacie niektórzy eksperci byli poddawani przerażającym nadużyciom i groźbom.
Co zrobiono, aby chronić osoby bezbronne przed krzywdą.
Chociaż pandemia dotknęła wszystkich w Wielkiej Brytanii, to osoby najsłabsze i najbiedniejsze odczuły jej skutki.
najbardziej ucierpieli pokrzywdzeni. To oni byli najbardziej dotknięci ograniczeniami.
Wprowadzono środki mające na celu kontrolę wirusa. To oni byli najbardziej narażeni na śmierć. Jednak nie zrobiono wystarczająco dużo, aby chronić ich przed wirusem lub środkami zaradczymi.
Czy istniały jasno określone, skuteczne i przejrzyste struktury rządowe podejmowanie decyzji.
Struktury podejmowania decyzji rządowych w Wielkiej Brytanii były zróżnicowane.
Na początku pandemii rząd Wielkiej Brytanii nie dysponował wystarczająco solidną strukturą umożliwiającą podejmowanie decyzji długoterminowych i w dużej mierze pomijał tradycyjny system gabinetowy. Później opracowano bardziej efektywne struktury, ale zajęło to trochę czasu.
W Walii, walijski gabinet pod przewodnictwem Pierwszej Minister Walii był w pełni zaangażowany w proces decyzyjny. W Szkocji decyzje podejmowała niewielka grupa ministrów pod przewodnictwem Pierwszej Minister. Brała ona odpowiedzialność za decyzje, w wyniku czego ministrowie i doradcy byli często wykluczani z procesu decyzyjnego.
W Irlandii Północnej ustalenia dotyczące podziału władzy osłabiły zdolność władzy wykonawczej do reagowania, a podejmowanie decyzji przez samą władzę wykonawczą Irlandii Północnej było utrudnione przez spory polityczne.
Reakcja na pandemię ujawniła również szersze problemy. Społeczeństwo ma prawo oczekiwać co najmniej, że osoby tworzące przepisy będą ich przestrzegać. W całej Wielkiej Brytanii odnotowano przypadki i oskarżenia o łamanie przepisów przez ministrów i doradców, co wywołało ogromny niepokój i podważyło zaufanie społeczeństwa do ich rządów.
Wreszcie, w tym kontekście, w sercu Wielkiej Brytanii panowała toksyczna i chaotyczna kultura
Rząd i relacje między ministrami w Irlandii Północnej były słabe. Taka kultura negatywnie wpływa na podejmowanie trafnych decyzji.
Jak dobrze cztery rządy komunikowały się ze społeczeństwem.
Komunikacja z opinią publiczną jest kluczowym aspektem reagowania na pandemię, a przekazy powinny być starannie opracowane, aby dotrzeć do jak największej liczby osób, były jak najbardziej zrozumiałe i zapewniały maksymalną akceptację. Na przykład, hasło „Zostań w domu”, opracowane przez ekspertów ds. komunikacji z budynku nr 10, bez udziału NHS ani behawiorystów, było proste i zrozumiałe.
Skutecznie zmaksymalizowała przestrzeganie zasad pierwszego lockdownu. Jednak jej prostota sprawiła, że niuanse w wytycznych i przepisach były słabo rozumiane, co zniechęcało ludzi do szukania pomocy w razie potrzeby. Skuteczność innych kampanii w Wielkiej Brytanii była zróżnicowana.
Ustawodawstwo i egzekwowanie.
Rząd Wielkiej Brytanii powoływał się na istniejące przepisy dotyczące zdrowia publicznego, a nie na ustawę o obywatelstwie.
Ustawa o sytuacjach nadzwyczajnych z 2004 r. Chociaż umożliwiła ona szybkie działanie, wiązała się z kosztami. Doprowadziła do
Doprowadziło to do rozdrobnienia procesu decyzyjnego, ograniczenia kontroli parlamentarnej i wywołało dezorientację społeczną. Wprowadzone przepisy były często nadmiernie skomplikowane i niezwykle trudne do wyegzekwowania.
Współpraca międzyrządowa.
Wybór przepisów dotyczących zdrowia publicznego w celu zwalczania wirusa oznaczał, że każdy z krajów zdecentralizowanych będzie odpowiedzialny za reakcję na swoim obszarze. Jednak Wielka Brytania pozostaje jednym państwem, a podróże transgraniczne są stałe. Z pewnością wpłynie to na wszelkie wprowadzone środki. Dlatego ścisła współpraca między czterema rządami jest niezbędna. Komisja śledcza ustaliła, że między ówczesnym premierem a niektórymi premierami i wicepremierami istniał brak zaufania, który wpłynął na ich relacje.
Kluczowe lekcje.
Dochodzenie wskazało szereg kluczowych wniosków, które należy wyciągnąć, aby opracować strategię reagowania na przyszłą pandemię. Należy je uwzględnić podczas opracowywania strategii przeciwdziałania przyszłym pandemiom.
strategie gotowości.
Należą do nich:
Potrzeba planowania wielu scenariuszy.
Formułowanie jasnych celów.
Potrzeba bardziej konstruktywnej współpracy między rządami wszystkich czterech państw.
Potrzeba lepszej komunikacji ze społeczeństwem.
Znaczenie danych i bezwzględna konieczność podejmowania szybkich i zdecydowanych działań.
Ogółem przedstawiłem 19 kluczowych rekomendacji, które moim zdaniem pozwolą lepiej zabezpieczyć Wielką Brytanię w przypadku przyszłych pandemii i usprawnią podejmowanie decyzji w sytuacjach kryzysowych.
Obejmują one:
Działania operacyjne SAGE;
rozszerzenie obowiązku społeczno-ekonomicznego w ramach Ustawy o równości z 2010 r. oraz wykorzystanie ocen wpływu na prawa dziecka; reforma i wyjaśnienie struktur podejmowania decyzji w sytuacjach nadzwyczajnych w każdym kraju;
zapewnienie lepszego przekazywania opinii publicznej decyzji i ich konsekwencji;
umożliwienie większej kontroli parlamentarnej nad wykorzystaniem uprawnień nadzwyczajnych;
poprawa komunikacji przepisów ze społeczeństwem;
i ustanowienie struktur mających na celu usprawnienie komunikacji między czterema rządami w sytuacji nadzwyczajnej.
Podkreślam, że dalsze, nie mniej ważne aspekty tego, jak rząd Wielkiej Brytanii i
administracje zdecentralizowane odpowiedziały na pandemię, a kwestie te są poruszane oddzielnie
inny moduł zapytania.
Do końca tego roku zakończymy dziewięć z dziesięciu przesłuchań modułowych, a raporty zostaną opublikowane w 2026 r. i na początku 2027 r. Ostatni zestaw przesłuchań w ramach dochodzenia, badający wpływ na społeczeństwo, Moduł 10, został potwierdzony na luty 2026 r.
Podobnie jak w przypadku Modułu 1, chcę wyrazić wdzięczność wszystkim, którzy poświęcili tak wiele czasu i zasobów, wspierając dochodzenie w ramach Modułu 2.
Chciałbym podziękować zespołom z modułów 2, 2A, 2B i 2C oraz głównym uczestnikom i ich zespołom prawnym, bez których ciężkiej pracy, staranności i poświęcenia przeprowadzenie przesłuchań i sporządzenie niniejszego raportu nie byłoby możliwe.
Na koniec chciałbym podziękować tym, którzy stracili bliskich lub w inny sposób ucierpieli podczas pandemii, którzy składali zeznania, przyczynili się do powstania poruszających filmów wyświetlanych na każdym przesłuchaniu, uczestniczyli w wydarzeniach Inquiry lub brali udział w ćwiczeniu śledczym zatytułowanym Każda historia ma znaczenie.
Wszyscy wykazali się wielką odwagą. Ich wstrząsające relacje nie tylko pomagają mi i wzbogacają pracę komisji, ale także na zawsze przypominają, dlaczego praca komisji jest tak ważna. Jeśli nie wyciągniemy wniosków i nie wdrożymy fundamentalnych zmian, ludzkie i finansowe koszty oraz poświęcenie związane z pandemią COVID-19 pójdą na marne.