模块 1 报告：英国的恢复力和准备程度

英国新冠肺炎疫情调查主席、英国女爵士哈利特（Rt Hon the Baroness Hallett DBE）的报告

根据 2005 年调查法第 26 条向议会提交

下议院下令于 2024 年 7 月 18 日印刷

HC 18

图片列表
数字 描述
图1 英国和英格兰的疫情防控和应对中央政府结构 - 2019 年 8 月左右
图 2 英国和英格兰的疫情防控和应对结构 – 2019 年 8 月左右
图 3 苏格兰疫情防控和应对中央政府结构 – 约 2019 年
图 4 苏格兰的疫情防控和应对结构 – 2019 年左右
图 5 威尔士疫情防控和应对中央政府结构 – 2019 年左右
图 6 威尔士的疫情防控和应对结构 – 2019 年左右
图 7 北爱尔兰疫情防控和应对中央行政结构 – 约 2019 年
图 8 北爱尔兰疫情防控和应对结构 – 2019 年左右
图 9 2003 年至 2018 年间进行的重要演习时间表
表格列表
桌子 描述
表格1 过去重大流行病和大流行病的总结
表 2 2014 年、2016 年和 2019 年英国风险评估中合理的最坏情况
表3 模块 1 核心参与者
表4 模块 1 专家证人
表 5 模块 1 调查听取证词的证人
表 6 模块 1 律师团队
表 7 与大流行防范和恢复能力相关的关键模拟演习

由 Rt Hon the Baroness Hallett DBE 介绍

这是英国新冠疫情调查的第一份报告。报告审查了英国疫情应急准备、恢复和响应的中央结构和程序的现状。

国家的主要职责是保护公民免受伤害。因此，国家有责任确保英国做好充分准备，以应对致命疾病和敌对势力的威胁。两者都是对国家安全的威胁。

在这种情况下，威胁来自一种新型且可能致命的病毒。2019 年 12 月下旬，中国湖北省武汉市发现了一组不明原因的肺炎病例。随后，一种新病毒（一种冠状病毒）被鉴定并命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（SARS-CoV-2）。病毒病原体 SARS-CoV-2 及其引起的疾病 Covid-19 已在全球传播。

这场疫情夺走了全球数百万人的生命，并感染了数百万人。截至 2024 年 3 月，世界卫生组织表示，全球已报告确诊病例超过 7.74 亿例，死亡人数超过 700 万，但实际数字可能要高得多。新冠肺炎疫情造成了悲伤、无尽的痛苦和经济动荡。其影响将持续数十年。

疾病的影响并不均衡。研究表明，在英国，身体或学习障碍者以及患有痴呆症和阿尔茨海默病、心脏病、高血压和糖尿病等既往疾病的人的死亡率明显较高。一些少数民族和生活在贫困地区的人感染 Covid-19 并因此死亡的风险明显较高。

除了每个人死亡的个人悲剧之外，这场疫情还给英国的卫生、护理、金融和教育系统以及就业和企业带来了巨大压力。

与许多其他国家一样，英国政府以及苏格兰、威尔士和北爱尔兰政府必须就如何遏制和应对病毒做出严肃而深远的决定。2020 年 3 月 23 日决定实施一项具有法律效力的“居家令”，这在以前是难以想象的。

英国民众的生活受到了严重限制，因为大多数公民都被困在家中。这四个国家几乎所有公共生活领域都受到了严重影响。酒店、零售、旅游、艺术和文化以及体育和休闲行业实际上停止了运营。甚至连礼拜场所都关闭了。

精神疾病、孤独、贫困和家庭暴力的发生率急剧上升。儿童错失了学业机会和宝贵的社会发展机会。

控制新冠疫情的人力和财力成本是巨大的。政府借款、采购成本以及各种保留工作、收入、贷款、病假工资和其他支持计划的成本严重影响了公共财政和英国的金融健康。

这对 NHS 及其运作、候诊名单和选择性治疗的影响同样巨大。数百万患者要么未寻求治疗，要么未接受治疗，治疗积压量已达到历史最高水平。

社会损害是广泛的，现有的不平等现象进一步加剧，获得机会的机会大大减少。

最终，由于英国卫生和社会护理工作者以及与疫情作斗争的公务员的个人努力和奉献，由于科学家、医务人员和商业公司英勇研究，生产出救命的治疗方法并最终研制出疫苗，由于地方当局工作人员和志愿者照顾并向老年人和弱势群体提供食物和药品并为民众接种疫苗，由于紧急服务人员、运输工人、教师、食品和医药行业工人以及其他关键工作人员维持着国家的运转，英国才没有遭受更严重的疫情。

不幸的是，专家证据表明，他们将会再次被召唤。问题不是“是否”会再次爆发大流行，而是“何时”爆发。大量证据表明，在近期或中期，很可能会发生另一场大流行——可能是一场传染性和致命性都更强的大流行。除非吸取教训并实施根本性变革，否则，在下一次大流行来临时，这些努力和成本将付诸东流。

必须进行彻底改革。绝不能让一种疾病再次导致如此多的死亡和痛苦。

调查这些极端事件和后果是我的职责。2021 年 5 月，时任英国首相鲍里斯·约翰逊议员宣布决定成立一项法定调查，以审查英国对 Covid-19 疫情的准备和应对情况，并为未来吸取教训。2021 年 12 月，我被任命为调查主席。

本次调查的职权范围非常广泛，是在首相与苏格兰和威尔士首席大臣以及北爱尔兰首席大臣和副首席大臣进行正式磋商后制定的。随后进行了广泛的公众咨询过程。

我广泛征询了四国的意见，走访了英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰的城镇，并与许多失去亲人的人进行了交谈。与此同时，调查小组与 150 多个组织的代表举行了“圆桌”讨论。调查小组总共收到了 20,000 多份咨询回复。

根据所表达的意见，调查委员会建议对职权范围草案进行一些重大修改。这些修改被完全接受，其中包括明确承认有必要听取人们的经历并考虑疫情影响的任何差异。

因此，职权范围前所未有的广度和范围赢得了公众的支持。

我还寻求明确授权发布临时报告，以确保任何紧急建议都能及时发布和考虑。尽快提出有效建议显然符合公众利益，以确保在下一次大流行或国家民事紧急情况发生之前建立适当的应急准备和复原结构和系统。

职权范围反映了本次调查前所未有的复杂性。这不是一项范围受限于单一事件、短暂时间、单一政策或政府或国家行为的有限过程的调查。这是一项调查，旨在调查最严重、层次最多的和平时期紧急情况如何袭击整个国家（实际上是四个国家），以及英国政府和地方政府如何应对，几乎涵盖了其所有决策和公共职能。这场疫情和应对措施影响到了英国人生活的方方面面，因此我们的调查几乎涵盖了英国人生活的方方面面。

我从一开始就下定决心，不要让这项调查拖延数年，也不要等到一份或多份报告失去意义时才拿出来。因此，这项调查进展顺利。

2022 年 7 月 21 日，即英国解除针对民众的 Covid-19 法律限制约五个月后，调查正式启动。我还宣布了以模块形式开展调查的决定。第一次公开听证会，即模块 1（复原力和准备），在不到一年后，即 2023 年 6 月 13 日至 7 月 20 日期间举行。

听证会之前，调查组进行了广泛而复杂的程序，强制从各种来源获取可能相关的文件。调查组随后审查了这些材料，并向核心参与者披露了超过 18,000 份文件，以帮助他们为听证会做准备。

模块 1 调查小组获得了 200 多份证人陈述，并传唤了来自英国政府、地方政府、恢复力和卫生结构、民间社会团体和代表遇难者家属的团体的 68 名事实证人和专家证人。

模块 2（英国核心决策和政治治理）的公开听证会于 2023 年 10 月 3 日至 12 月 13 日举行。针对苏格兰、威尔士和北爱尔兰政府核心政治和行政决策的类似公开听证会分别于 2024 年 1 月 16 日至 2 月 1 日、2024 年 2 月 27 日至 3 月 14 日以及 2024 年 4 月 30 日至 5 月 16 日举行。

截至本报告发布之日，模块 3（新冠疫情对英国四国医疗体系的影响）、模块 4（疫苗和治疗）、模块 5（采购）、模块 6（护理部门）、模块 7（检测、追踪和隔离）、模块 8（儿童和年轻人）和模块 9（经济应对）均已正式开放，正在准备公开听证会。还将举行进一步的听证会，探讨疫情及其应对措施对英国生活各个方面的影响。

从来没有任何一项范围如此广泛的调查能够如此迅速、如此严谨地进行，或在如此有限的时间内获得如此多的相关文件。可以说，很少有国家建立正式的法律调查来调查新冠疫情的方方面面，更不用说如此规模的调查了。瑞典、挪威、丹麦和澳大利亚等一些国家已成立由流行病学、公共卫生、经济学和公共政策专家领导的独立委员会。此类调查委员会可能比英国的法定调查更快、更便宜，但它们不一定是具有法律效力的法律程序。大多数调查委员会没有权力强制政治和行政领导人提供证据或宣誓证词；它们不像本次调查那样接受公众监督；它们不允许失去亲人的人和其他利益相关群体作为法律核心参与者有意义地参与这一进程；它们没有同样的范围或深度。

因此，人们可能会认为，考虑到如此规模和强度的国家危机，以及涉及如此多死亡和痛苦的危机，具有广泛权力的法定调查是正确且唯一合适的调查手段。英国人民，尤其是失去亲人的人和那些遭受伤害的人，需要知道是否有任何合理的做法可以做得更好。

如果调查的建议得到实施，未来损失和痛苦的风险将会降低，并且将帮助面临极其艰难决策的政策制定者应对危机。

我要向所有花费大量时间和资源为调查委员会提供大量文件资料的人表示感谢，向通过提供书面陈述和宣誓证据提供帮助的许多人表示感谢，并向所有通过“每个故事都很重要”的聆听活动与调查委员会分享自己在疫情中的经历的人表示感谢。我还要感谢模块 1 团队（包括秘书处和法律团队），如果没有他们的辛勤工作，模块 1 听证会和本报告就不可能实现。

我还非常感谢核心参与者及其法律团队，特别是代表丧亲者的团体，感谢他们为调查过程做出的深刻而认真的贡献。他们的客户和代表的决心和干劲，以及他们的法律团队的技能和经验，继续为我和调查团队提供宝贵的帮助。

失去亲人的证人和其他在疫情期间遭受苦难的人所提供的令人痛心的损失和悲痛的证词，有益地证实了本次调查的目的。

哈莱特男爵夫人 DBE 的签名

尊敬的哈利特男爵夫人

2024 年 7 月 18 日

失去亲人的声音

爸爸是一个非常受欢迎的人，对于所有认识他的人来说，不能参加他的葬礼是一件非常痛苦的事。由于这些限制，当天只允许 10 个人参加，所有人都必须保持社交距离，为了说明我爸爸是多么受欢迎，以及他对周围人的影响，超过 300 人列队参加送葬仪式……就我爸爸而言，我们有机会打电话——我说的是打电话，通过视频通话与医院里的爸爸道别，但我没有接受医院的建议，因为这不是我想要记住我爸爸的方式。我手头上的最后一张照片是他戴着氧气面罩坐在病床上，我宁愿不要这样记住他，而是记住他生前的样子。”¹

新冠疫情丧亲家庭正义组织联合创始人马特·福勒

“实际上，从感染新冠病毒到她去世，一共只有五天……在这段时间里，新冠病毒摧毁了她的肺、肾、肝和胰腺。他们试图给她做透析，但新冠病毒使她的血液变得如此浓稠，以至于堵塞了透析机……他们告诉她和我，她不适合进入 ICU [重症监护病房] 和插管，并告诉我们她快要死了，不幸的是，他们无能为力……你必须做出艰难的决定，决定谁可以去，谁不能去，当然，如果有人在临终时陪伴着亲人，一些医院经常会告诉他们，‘你有一个选择：你可以进来陪他们到最后，也可以去参加葬礼，但你不能两者兼顾，因为你必须隔离。’”²

简·莫里森 (Jane Morrison)，苏格兰新冠死者家属协会主席

“我们没有被告知的是，一旦感染新冠病毒的人死亡，他们几乎被当作有毒废物处理。他们被拉上拉链带走，没有人告诉我们不能给他们洗澡，不能给他们穿衣服，不能做任何这些事情，葬礼，仪式，你什么都不能做。你不能在葬礼上唱歌。你知道，我们是威尔士人，这是你必须要做的事情……我父亲的死并不好。我们大多数成员的亲人都没有好死……当我们离开医院时，我父亲——我们收到了装在乐购购物袋里的东西。有些人收到了别人的衣服，衣服状况非常糟糕。正是这些事情通常不会被考虑……有这样一种事叫好死，我认为这在疫情期间被严重忽视了……有整整一代人，我妈妈那一代，他们没有像我一样抱怨和质疑的机制，他们心碎了，真的受到了震惊。你知道，我妈妈每天都在哭，尽管已经快三年了……他们只是觉得没有人关心他们。”³

安娜-路易斯·马什-里斯 (Anna-Louise Marsh-Rees)，Covid-19 丧亲家庭正义威尔士组织联合领导人

“当我们把妈妈送到医院时，工作人员非常有限——只有一条塑料围裙，我姐姐还问了新冠病毒的情况，他们告诉我们不用担心，病毒只是昙花一现，夏天就会消失……我在这里提醒大家，作为失去亲人的人，我们付出了巨大的生命代价。我的妈妈不是炮灰。我的妈妈是一个很棒的小女人，有着巨人歌利亚的精神，我知道她今天和我站在这里，因为她希望我在这里，因为她知道她和我们所有亲人一样，都经历过生命，记住生命的代价非常重要，因为现在有太多人认为新冠病毒已经消失了。人们仍然在因新冠病毒而失去生命。”⁴

北爱尔兰新冠肺炎死难者家属寻求正义组织负责人之一布伦达·多赫蒂

执行摘要

2019 年，英国国内外普遍认为，英国不仅准备充分，而且是世界上应对疫情准备最充分的国家之一。本报告的结论是，事实上，英国对应对灾难性紧急情况准备不足，更不用说真正爆发的冠状病毒 (Covid-19) 疫情了。

2020 年，英国缺乏韧性。在疫情爆发之前，英国的健康状况改善速度放缓，健康不平等现象加剧。心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病和肥胖症的发病率很高，而且健康状况不佳和健康不平等现象普遍存在，这意味着英国更容易受到疫情的影响。公共服务，尤其是医疗和社会护理，在正常情况下几乎已经达到甚至超出了容量上限。

调查承认，为应对全系统民事紧急情况而分配资源的决定权完全落在民选政治家手中。他们必须应对公共资金和有限资源的竞争需求。他们可能倾向于关注眼前的问题，而不是纠结于可能发生或不可能发生的事情。为应对流行病而做好适当的准备需要花钱。这需要为可能永远不会发生的事件做准备。然而，新冠疫情造成的巨大财政、经济和人力成本证明，在准备和恢复方面，花在保护我们的系统上的钱是至关重要的，如果不这样做，将远远抵消这些成本。

如果英国对疫情的准备更充分、恢复能力更强，部分经济和人力成本或许可以避免。决策者必须做出的许多非常艰难的决定都将在完全不同的背景下做出。我们必须以对待敌对国家威胁的方式，为整个系统的民事紧急情况做好准备并增强恢复能力。

调查发现，应对疫情的准备体系存在几个重大缺陷：

  • 英国为错误的疫情做了准备。人们早就考虑、记录和计划过流感大流行的巨大风险。然而，这种准备不足以应对如此大规模的全球疫情。
  • 负责应急计划的机构和结构非常复杂。
  • 在评估英国面临的风险、如何管理、防止这些风险及其后果恶化以及如何应对这些风险时，存在着致命的战略缺陷。
  • 英国政府自 2011 年起制定的唯一疫情应对策略已经过时，而且缺乏
    适应性。在第一次遇到疫情时，它几乎被抛弃了。它只关注一种类型的疫情，没有充分考虑预防或应对的比例，也没有充分关注疫情应对的经济和社会后果。
  • 应急计划通常未能充分考虑到社会中已经存在的健康和社会不平等以及匮乏。此外，还未能充分认识到政府措施以及疫情和应对措施对少数民族社区和健康状况较差或其他脆弱人群的影响以及长期风险，也未能与最了解其社区的人士（如地方当局、志愿部门和社区团体）进行适当接触。
  • 过去的民事紧急演习和疾病爆发并没有给我们带来足够的教训。
  • 缺乏对发生流行病时所需的措施、干预措施和基础设施的关注，尤其是缺乏在发生流行病时可以扩大检测、追踪和隔离的系统，这非常有害。尽管有大量文件，但规划指南不够有力和灵活，政策文件过时、官僚主义和充斥着行话。
  • 在疫情爆发前的几年里，缺乏足够的领导、协调和监督。部长们往往没有接受过民事突发事件专业领域的培训，他们没有得到足够广泛的科学意见和政策选择，也没有充分质疑他们从官员和顾问那里得到的建议。
  • 提供建议本身还有待改进。顾问和顾问小组没有足够的自由和自主权来表达不同意见，而且缺乏重要的外部监督和挑战。建议常常被“群体思维”所破坏。

调查毫不犹豫地得出结论：英国政府、地方政府和公务员制度内的民事应急架构的流程、规划和政策未能服务于公民。

模块 1 报告建议对英国政府和地方政府应对全系统民事紧急情况的方式进行根本性改革。虽然每一项建议本身都很重要，但所有建议必须协同实施，才能产生调查认为必要的改变。

后面的模块将具体报告并提出有关英国准备和响应结构三个特定方面的准备情况的建议：测试、追踪和隔离计划；政府储备和个人防护设备（PPE）采购；以及疫苗的可用性。

第一份报告总结如下建议：

  1. 各国政府应设立一个内阁级或同等级别的部长级委员会（包括负责卫生和社会保健的高级部长），负责全系统的民事应急准备和恢复工作，由相关政府的领导人或副领导人担任主席。每个政府还应设立一个跨部门的高级官员小组，监督和执行民事应急准备和恢复政策。
  2. 由政府部门牵头负责全系统的民事应急准备和恢复模式并不合适，应当废除。
  3. 英国政府和地方政府应制定新的风险评估方法，不再依赖合理的最坏情况，而是评估代表不同风险和每种风险范围的更广泛情景。它还应更好地反映英格兰、苏格兰、威尔士、北爱尔兰和整个英国的具体情况和特点。
  4. 应该制定一项新的英国全系统民事应急战略，并至少每三年进行一次实质性重新评估，以确保其是最新的和有效的，并吸收从民事应急演习中得到的经验教训。
  5. 英国政府和地方政府应建立新机制，及时收集、分析、安全共享和使用可靠数据，为应急响应提供信息，例如在流行病演习中测试的数据系统。此外，应委托开展更广泛的“休眠”研究和其他研究，旨在迅速适应新的疫情。
  6. 英国政府和地方政府应至少每三年举行一次全英国范围的疫情应对演习。
  7. 每个政府应在每次民事应急演习结束后三个月内发布一份报告，总结调查结果、经验教训和建议，并应在演习结束后六个月内发布一份行动计划，列出根据报告结果采取的具体步骤。英国各地的所有演习报告、行动计划、应急计划和指导都应保存在英国范围内的单一在线档案中，所有参与应急准备、恢复和响应的人都可以访问。
  8. 各国政府应至少每三年制作并向各自的立法机构发布一份关于全系统民事应急准备和恢复能力的报告。
  9. 英国政府和地方政府的公务员制度应定期使用外部“红队”来审查和质疑与全系统民事紧急情况的准备和恢复有关的原则、证据、政策和建议。
  10. 英国政府应与地方政府协商，成立一个覆盖全英国的独立法定机构，负责全系统的民事应急准备、恢复和响应。该机构应向英国政府和地方政府提供独立的战略建议，与国家和地方层面的志愿、社区和社会企业部门以及公共卫生主管进行磋商，并提出建议。

第 1 章：流行病和大流行病简史

介绍

1.1. 要评估一个国家对流行病的准备程度，首先必须评估风险的性质、发生的可能性以及风险发生后的影响。本章简要介绍了流行病和流行病的历史，以了解可能性和可能的影响。
1.2. 在人类有记载的历史中，流行病和大流行病时有发生。1 它们过去和现在都对英国的安全、保障和福祉构成巨大且日益增加的威胁。2 据估计，冠状病毒（Covid-19）大流行已在全球造成约2200万人死亡。3 英国官方数据显示，截至 2023 年 6 月，英国四个国家因新冠肺炎死亡人数超过 225,000 人。4 一个多世纪以来从未见过如此规模的景象。

过去发生的重大流行病和大流行

1.3. 疾病爆发本身就具有不确定性和不可预测性，但新冠肺炎疫情并非史无前例。如表 1 所示，重大流行病和大流行病（全球或大面积发生的传染病流行，通常会影响大量人群）并非未知。5
表 1：过去主要流行病和大流行病的总结
时间段 病原 疾病（俗名或俗名） 全球病例（发病率） 全球死亡人数 英国案件 英国死亡人数 病死率* 传播途径 无症状感染者普遍存在？ 可能的起源
1889 年至 1894 年 不确定。HCoV-OC43 或流感 俄罗斯流感 成为地方病（>90%）* 1米* 成为地方病（>90%） 132,000 0.1–0.28% 呼吸系统 未知但有可能 中亚
1918 年至 1920 年 流感：H1N1 西班牙流感 成为地方病（>90%） 50公尺* 成为地方病（>90%） 228,000 2.5–10% 呼吸系统 是的 美国（或者，可能性较小，中国/法国）
1957 年至 1959 年 流感：H2N2 亚洲流感 成为地方病（>90%）* 1.1米 成为地方病（>90%）* 5,000* 0.017–0.1% 呼吸系统 是的 中国
1968 年至 1970 年 流感：H3N2 香港流感 成为地方病（>90%） 2 分钟 成为地方病（>90%） 37,500* 0.1–0.2% 呼吸系统 是的 香港或中国
1977 年至 1978 年 流感：H1N1 俄罗斯流感 成为地方病（>90%） 700,000 成为地方病（>90%） 6,000* <0.1% 呼吸系统 是的 中国或俄罗斯（非人畜共患）*
1981 年起 逆转录病毒：HIV 艾滋病 累计 84.2 米，目前 38.4 米（0.7%） 40.1米 165,338 25,296 ~99% [未处理] 血液传播/性传播 是的 中西非（首先发现于美国）
2002 至 2003 年 冠状病毒：SARS-CoV-1 非典型肺炎 8,096（<0.001%） 774 4 0 9.6% 呼吸系统 不 中国
2009 至 2010 年 流感：H1N1 猪流感 成为地方病 (第一波 ~24%) [491,382 官方]* 284,000 [18,449 官方] 成为地方病 (>90%) [28,456 官方数据]* 457 [官方的] 0.01–0.02% 呼吸系统 是的 墨西哥（首先发现美国）
2012 年起 冠状病毒：MERS-CoV 中东呼吸综合征 2,519（<0.001%） 866 5 3 34.3% 呼吸系统 最初没有，但随着时间的推移会有更多报告 沙特阿拉伯
2013 年至 2016 年 埃博拉病毒：EBOV 埃博拉病毒 28,616（<0.001%） 11,310 3 0 62.9% 接触 不 几内亚
2019 年起 冠状病毒：SARS-CoV-2 新冠肺炎 自 2023 年起成为地方病（>90%） 22 分钟 成为地方病 (>90%) [22m 官方] 225,668 [官方的] 0.67–1.18% [感染死亡率] 呼吸系统 是的 中国

所有数字均为近似值。除 SARS-CoV-2 来源外，它们是根据 2020 年之前发表的研究得出的估计值。数字可能不完全具有可比性，方法质量也各不相同。星号表示特别重要的警告（见 INQ000207453）。包括所有注意事项和参考资料在内的更多详细信息请参阅完整表格： INQ000207453.

1.4. 在应对流行病和大流行病时，两种人畜共患病原体尤其令人担忧：大流行性流感病毒株和冠状病毒。此外，还存在“X 疾病”的可能性，这是一种假设的未来新出现的病原体，目前尚不清楚它是否会导致人类疾病，但无论其起源如何，都有可能引发大流行病。⁶ Covid-19 刚出现时就是一种“X 疾病”。⁷

大流行性流感

1.5. 大流行性流感是由一种不同于通常流行的病毒株的新型流感病毒引起的。⁸ 它曾多次引发大流行，其规模、严重程度和影响各不相同，而且很难预测。⁹ 例如，1918 年至 1920 年的“西班牙流感”大流行是由 H1N1 流感病毒株引起的，估计在全球造成约 5000 万人死亡，在英国造成 228,000 人死亡。¹⁰ 相比之下，2009 年至 2010 年的 H1N1 流感大流行（“猪流感”）的影响明显小于典型的流感季节。¹¹
1.6. 在 Covid-19 疫情爆发之前，英国疫情防范和恢复的重点是流感。这曾经是、现在仍然是最大的可预测病原体风险。¹² 虽然英国优先考虑流感大流行是可以理解的，但这不应该有效地排除其他潜在的病原体爆发。这些病原体的数量也在增加。

冠状病毒

1.7. 人类冠状病毒被认为是一类相对无害的循环病毒，可导致大多数人出现轻度呼吸道疾病（即普通感冒）。¹³ 直到 2002 年底，人类冠状病毒才引起全球关注。¹⁴ 人们认为严重急性呼吸道综合征 (SARS) 是 2002 年底某个时候在中国广东省活体动物“湿货市场”的一只动物身上发现的。¹⁵ 它是 21 世纪出现的第一种可在人与人之间传播的新型严重疾病，并在多个国家引起疫情。¹⁶ 2012 年 6 月，在沙特阿拉伯，中东呼吸综合征冠状病毒 (MERS-CoV) 首次在骆驼传播给人后被发现。¹⁷ 2015 年 5 月，一名感染者从中东返回韩国后，韩国医疗机构发生了 MERS-CoV 大规模疫情。¹⁸

疾病爆发

1.8. 流行病和大流行病的出现方式有很多种。在人类中，新型传染病主要由人畜共患病溢出引起。¹⁹ 这通常发生在人类与受感染的动物或动物产品密切接触时，病原体会跨越物种屏障从动物传播到人类。²⁰ 世界上充满了尚未进入人类的生物。据信，全球哺乳动物和鸟类中存在超过 150 万种未描述的病毒，其中约 75 万种被认为有可能溢出到人类身上并引发流行病。²¹ 截至 2020 年，已知的人畜共患病原体超过 200 种。²² 这些病原体的影响范围从对人类完全无害的病原体到具有大流行潜力和灾难性后果的病原体。
1.9. 传染病监测专家证人 Jimmy Whitworth 教授和 Charlotte Hammer 博士（见 附录 1：本模块的背景和调查方法）解释说，近几十年来，新型病原体从动物传播给人类的可能性有所增加。²³ 这是由于城市化和全球化等多种因素造成的，这些因素增加了病原体从世界一个地方传播到另一个地方的可能性以及传播速度。²⁴
1.10. 世界联系越紧密，世界某个地方出现的病原体传播到另一个地方的可能性就越大。²⁵ 人类与自然界交界处的生态变化和发展越多，病原体从动物传播给人类的可能性就越大。²⁶ 世界上从事生物研究的实验室越多，实验室发生泄漏的可能性就越大，从而对广大民众产生影响。²⁷ 国家之间和国家内部的不稳定性加剧，增加了生物安全威胁。²⁸ 新病原体在人类中出现和传播的风险只会增加。具有大流行潜力的病原体的主要特征是适应性强、传播性高，并且在宿主出现症状之前或没有任何症状的情况下具有传染性。²⁹ 英国的准备和恢复系统应该关注这些特征以及极其重要的病死率。
1.11. 与人畜共患疾病的溢出相比，实验室事故和生物材料的恶意使用发生的频率较低，也不太可能被公开承认，但其后果可能同样致命。³⁰ 虽然新型病原体并不是英国面临的唯一潜在生物或民事紧急风险，但很明显，社会和政府必须非常重视病原体爆发的风险，并做好适当的准备。
1.12. 虽然大流行性流感和冠状病毒的主要传播途径是空气传播和呼吸道传播，但目前存在其他潜在传播途径，包括新型病原体，未来也会出现其他潜在传播途径。³¹ 这些可能包括：经口传播——通过水或食物传播（例如霍乱和伤寒）；媒介传播——由昆虫或蜘蛛携带（例如疟疾和寨卡病毒）；接触传播——通过触摸传播（例如埃博拉病毒病）。³² 在 Covid-19 之前，上一次造成大量死亡的重大流行病是由人类免疫缺陷病毒 (HIV) 引起的，迄今为止，该病毒已导致全球超过 4000 万人死亡，英国有超过 25,000 人死亡。³³ HIV 的传播途径是性和静脉注射。在抗逆转录病毒药物问世之前，其死亡率接近 100%。³⁴
1.13. 这涉及到严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（SARS-CoV-2，导致 Covid-19 的病毒）和 Covid-19 大流行的出现。仅在 20 世纪，流行病和大流行的威胁就没有减弱，反而增加了。新型传染病是应急准备和恢复能力的一部分。它们的出现不应该令人意外。
1.14. 21 世纪初，在 Covid-19 大流行之前，世界曾经历过四次由严重人类传染病引起的大规模疫情，但均未发展成为全球大流行——其中三次是由冠状病毒引起的。³⁵ 英国科学界已经认识到，冠状病毒是一类需要加以解决的“明显而现实的危险”的病毒。³⁶ 国际科学界还警告了新出现的人畜共患传染病的危险——过去六十年中，大多数新出现传染病事件都是由这种传染病引起的——以及高强度呼吸道病原体带来的大流行威胁。³⁷ 惠特沃斯教授向传染病监测调查提供了专家证据，他称，2020 年之前爆发冠状病毒大流行是“合理的猜测”，而未来爆发另一场大流行“非常有可能”。³⁸
1.15. 此外，过去和现在都不难想象一种更具传染性和更致命性的病毒。Covid-19的病死率在0.5到1%之间。³⁹相比之下，SARS和MERS在疫情爆发之初（即在人群免疫或临床应对措施之前）的病死率分别约为10%和35%。⁴⁰爱丁堡大学传染病流行病学教授马克·伍尔豪斯强调了这一点：

“[答]在潜在流行病的规模上，新冠肺炎并不是最严重的流行病，而且可能离最严重的流行病还很远。也许下一次——而且一定会有下一次……我们正在对付一种致命性更强、传染性更强的病毒……下一次流行病可能比新冠肺炎更难控制，我们都看到了那次流行病给我们造成的破坏。”⁴¹
1.16. 鉴于这一历史，英国应对流行病的韧性和准备程度对国家安全至关重要。然而，即使在经历了最近的 Covid-19 大流行之后，也必须保持清醒的头脑，无论是对风险还是对可以采取的措施。正如 Whitworth 教授和 Hammer 博士告诉调查委员会的那样：

“COVID-19 疫情是近代以来前所未有的，期望英国为这种规模的、此前未知的病原体疫情做好充分准备是不合理的。”⁴²
1.17. 调查也同意这一观点。无论是否发生疫情，疫情爆发的威胁都会对社会的准备产生重大影响。误报对社会和经济生活的潜在破坏以及成本（以实际财务和机会计算）可能与实际疫情或大流行病的负担不成比例。准备和恢复能力有适当的限度（就像安全一样），但仍然可以做出改进，甚至是彻底的改进。对于任何政府来说，在公众的认可下，在自满和反应过度之间找到一条道路都是至关重要的。⁴³

  1. 夏洛特·哈默 2023 年 6 月 14 日 81/4-12
  2. 夏洛特·哈默 2023 年 6 月 14 日 81/4-12; INQ000196611_0005 第 3 段。英国政府认为，到 2030 年，传染病爆发可能会更加频繁，另一场新型大流行仍然是现实的可能性；见：《竞争时代的全球化英国》，英国政府，2021 年 3 月，第 31 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/60644e4bd3bf7f0c91eababdGlobal_Britain_in_a_Competitive_Age_the_Integrated_Review_of_Security__Defence__Development_and_Foreign_Policy.pdf; INQ000196501).
  3. INQ000207453
  4. INQ000207453。有关最新数据，请参阅英格兰和威尔士每周登记死亡人数，临时数据，国家统计局，2024 年（https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/datasets/weeklyprovisionalfiguresondeathsregisteredinenglandandwales).
  5. INQ000184638_0008 第1.12段
  6. INQ000196611_0007-0008 第8、13段
  7. INQ000196611_0008-0009 第13至15段
  8. INQ000184638_0041 第5.19段
  9. INQ000184638_0041 第5.21段
  10. 见上表1； INQ000207453_0001; INQ000196611_0007 第10段
  11. INQ000184638_041 第5.21段
  12. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 93/15-22
  13. INQ000184638_0043 第5.28段； 理查德·霍顿 2023 年 7 月 13 日 67/15-19
  14. 理查德·霍顿 2023 年 7 月 13 日 67/15-68/13
  15. INQ000195846_0007 第21段
  16. “从 SARS 中吸取的教训：英国健康保护局的经验”，NL Goddard、VC Delpech、JM Watson、M. Regan 和 A. Nicoll，《公共卫生》（2006 年），120，27-32（http://doi.org/10.1016/j.puhe.2005.10.003； INQ000187893-1)
  17. INQ000195846_0010 第36-37段
  18. INQ000195846_0011 第40段
  19. 《维持对新发人畜共患疾病的全球监测和应对》，美国医学研究所和国家研究委员会，2009 年，第 44 页（https://nap.nationalacademies.org/read/12625/chapter/1; INQ000149100); INQ000196611_0006, 0016 第7、33段
  20. INQ000195846_0006 段16。例如，流感大流行的原始宿主通常是野生水鸟，而中间宿主则是野生鸟类、牲畜和猪等哺乳动物（INQ000196611_0007 （第 9 段）冠状病毒的原始宿主很可能是蝙蝠，以前爆发的疫情中的中间宿主是其他哺乳动物，例如 SARS 中的果子狸和 MERS 中的单峰骆驼（INQ000196611_0008 第 11 段）。密切接触可能涉及消费、狩猎、活体动物湿货市场、处理或同居（INQ000196611_0006 第7段）。
  21. INQ000196611_0016 第 33 段。截至 2024 年 6 月，世界卫生组织的重点疾病和病原体包括新冠肺炎、克里米亚-刚果出血热、埃博拉病毒病和马尔堡病毒病、拉沙热、中东呼吸综合征、严重急性呼吸综合征、尼帕病毒和亨尼帕病毒病、裂谷热、寨卡病毒和“疾病 X”（INQ000196611_0008，0017第13至15、35段）。
  22. INQ000196611_0006 第6段
  23. INQ000196611_0005-0006, 0006-0007 第5、7段
  24. 夏洛特·哈默 2023 年 6 月 14 日 81/22-85/2； INQ000196611_0006 第7段
  25. INQ000196611_0005 第 3 段
  26. INQ000196611_0005-0006 第5段
  27. INQ000196611_0010-0011 第19段
  28. INQ000196611_0005-0006 第5段
  29. INQ000196611_0007 第8段
  30. INQ000196611_0010 第18至21段
  31. INQ000184638_0037-0038, 0040-0041, 0042 第5.4、5.16至5.21、5.23段
  32. INQ000184638_0037-0038 第5.4段
  33. 见上表1； INQ000207453
  34. 见上表1； INQ000207453; INQ000184638_0038 第5.5段
  35. 这四次疫情分别是 SARS（2002 年至 2003 年）、沙特阿拉伯 MERS（2012 年起）、韩国 MERS（2015 年）和埃博拉（2013 年至 2016 年）。
  36. 马克·伍尔豪斯 2023 年 7 月 5 日 115/7-117/1; 也可以看看 INQ000149116_0002
  37. 持续全球监测和应对新发人畜共患疾病，医学研究所和国家研究委员会，2009 年，第 1-4 页（https://nap.nationalacademies.org/read/12625/chapter/1; INQ000149100); 夏洛特·哈默 2023 年 6 月 14 日 81/22-82/22; 为高影响呼吸道病原体大流行做好准备，约翰霍普金斯大学健康安全中心，2019 年 9 月，第 19-20 页（https://www.gpmb.org/reports/m/item/preparedness-for-a-high-impact-respiratory-pathogen-pandemic; INQ000198916)
  38. 吉米·惠特沃思 2023 年 6 月 14 日 104/3-10
  39. INQ000195846_0008 第25段
  40. INQ000195846_0008 第25段
  41. 马克·伍尔豪斯 2023 年 7 月 5 日 148/5-22
  42. INQ000196611_0034 第86段
  43. INQ000196611_0011-0012 第22段

第二章：体系——机构、结构和领导

介绍

2.1. 在英国（包括权力下放的国家：苏格兰、威尔士和北爱尔兰），有许多负责流行病防范、恢复和应对的机构、结构和系统。
2.2. 调查通过一系列组织结构图列出了主要机构及其相互联系的方式，在模块 1 听证会期间，这些组织结构图被称为“意大利面条图”。这些图展示了一个经过数十年发展起来的复杂系统，表面上是为了向英国政府和权力下放的行政部门提供应对大流行病的连贯有效的方法。¹
2.3. 本章探讨了关键的机构、结构和系统。有效的应急准备和恢复系统本应是英国政府和地方政府的共同努力。该系统本应简单、清晰、有目的性。它应该以合理、连贯的形式组织起来，以确保英国政府和地方政府为应对大流行病做好准备。本章还探讨了英国主导政府部门模式在建立全系统民事紧急情况的准备和恢复能力方面的有效性。

国际生物安全体系

2.4. 生物安全（为保护人类、动物和环境健康免受生物威胁而制定的准备、政策和行动的总称）的主要目的是保护社会免受传染病爆发的有害影响。² 在反应过度和过度谨慎之间需要取得平衡。一小部分感染可能会在人群中形成，也可能不会。因此，在疫情爆发的早期阶段，可能的公共卫生负担是相当难以预测的——可能微不足道，也可能毁灭性极强。³ 此外，当对新出现的感染进行更严格的监控时，自然会出现更多的“误报”⁴因此，监控本身就存在“狼来了”的风险。一个过度恐惧的社会是没有韧性的。如果毫无理由地拉响警报，对更严重疫情带来的风险的怀疑将破坏社会对生物安全的信任。⁵
2.5. 有效的警报系统的关键是透明度和信息流动，无论是在英国国内还是国际上。国际生物安全体系以各国通过组织和框架开展合作为基础，包括：

  • 世界卫生组织（包括其大流行病和流行病情报中心，负责对新出现的公共卫生威胁进行全球监测，以及其全球疫情警报和反应网络，负责增强卫生应急准备、响应和恢复能力）；⁶
  • 欧洲疾病预防控制中心，代表欧盟成员国协调和应对欧盟境内的跨境健康威胁；⁷
  • 《国际卫生条例》（有 196 个签署国，包括世界卫生组织所有 194 个成员国）为可能产生国际影响的公共卫生事件或紧急情况提供了总体法律框架。该条例包括宣布国际关注的突发公共卫生事件的标准，并要求各国共同努力在突发公共卫生事件中做出决策。⁸
2.6. 目前，各国几乎没有或根本没有动力报告其境内的疾病爆发，而且有很大的阻碍因素。这样做的后果包括潜在的经济损失和一定程度的耻辱。最近的例子表明，各国不愿报告疫情，这很有启发性。其中包括沙特阿拉伯披露中东呼吸综合征 (MERS) 疫情，以及中国政府披露严重急性呼吸综合征 (SARS)。⁹
2.7. 目前，全球传染病监测协调格局正在不断变化，因为多个层面都在发生变化，包括英国脱欧、有关可能取代现行法规的流行病条约的谈判以及 2021 年 9 月成立的欧盟委员会卫生应急准备和应对局。现在评估这些变化的影响还为时过早。¹⁰
2.8. 虽然需要一定程度的现实主义，但国际社会的文化应该发展成为国家之间坦诚相待、向公众公开新型病原体爆发报告的文化。英国政府可以通过进一步参与世界卫生组织等全球机构以及许多区域和国际监测和应对系统的工作，为建立这种文化做出贡献。能够获得和共享的信息越多，能够更明智地查询这些信息，英国和其他国家就会越有准备。

英国

2.9. 政府文献中对“全系统”民事紧急情况给予了极大关注。这些事件或情况可能会严重损害人类福祉、环境或英国的安全。¹¹ 它们通常被归类为危害（非恶意原因的风险）或威胁（有恶意原因的风险）。¹²
2.10. 民事紧急情况是否是全系统民事紧急情况主要取决于规模。小规模的民事紧急情况影响较少的人，涉及准备、恢复和响应的决策者也较少。例如，铁路事故主要是与交通相关的问题，而洪水主要是环境问题。因此，准备、恢复和响应由相关专业部门在国家层面领导——交通部和环境、食品和农村事务部，或权力下放政府中同等级别的理事会或部门。¹³ 这些是更“正常”的民事紧急情况。¹⁴
2.11. 其他民事紧急情况影响范围更广、影响更深，需要更多决策者参与准备、恢复和响应的各个方面。最复杂的民事紧急情况涉及整个英国中央、地区和地方政府系统以及整个社会。¹⁵ 全系统民事紧急情况影响整个英国社会，需要英国政府和地方政府内部以及之间采取跨部门方法。
2.12. 目前，英国政府和地方政府尚未就什么才算是全系统民事紧急情况达成一致定义。这一问题应予以纠正。应根据上述情况制定一个统一的定义，并使用该定义来确定应对、风险评估和战略设计所需的结构。但有一点是明确的：导致人类死亡的流行病是全系统民事紧急情况。因此，流行病的风险需要仔细评估、规划和应对。
2.13. 英国本身就很复杂，拥有不同的法律体系和不同的权力下放框架，因此苏格兰、威尔士和北爱尔兰的权力下放方式也各不相同。尽管各权力下放方案各有不同，但自 1999 年以来，卫生一直是苏格兰、威尔士和北爱尔兰的主要权力下放事项。
2.14. 然而，2004 年《民事应急法案》以及相关法规和指导规定了英国紧急情况下的民事保护框架，同时考虑到权力下放。¹⁶ 该法案将地方响应者（包括紧急服务、地方当局、NHS 和健康与安全执行局在内的公共服务代表）分为两类，对每类规定了不同的职责。它得到了法定指导的支持， 应急准备以及一系列非法定指导意见，包括 紧急响应和恢复.¹⁷ 在冠状病毒 (Covid-19) 大流行期间，立法框架和相关国家指导是“广泛承认 [公共卫生专家和从业人员] 已经过时，与当代结构、角色和责任不相关”。¹⁸ 正如调查后续模块所审查的那样，它并未被利用。
2.15. 英国政府和各级地方政府之间应该开展合作。防止病原体传播的最佳措施是强有力的国家监测和检测机制（因为所有国际系统最终都是建立在这些机制之上），以及各级责任部门之间的有效合作。¹⁹
2.16. 在英国，监测涉及持续、系统地收集、整理、分析和解释数据，并将信息传播给需要的人（包括地方一级的人）；这主要由英国卫生安全局承担。²⁰ 传染病监测专家证人 Charlotte Hammer 博士（见 附录 1：本模块的背景和调查方法），指出了早期预警的重要性：

“越早发出警报，您就越有可能真正做出响应，因为响应的规模会小得多，而规模小得多的响应可以更频繁地进行“²¹

英国政府和英格兰支持组织

图 1：英国和英格兰的疫情防控和应对中央政府结构 – 约 2019 年 8 月
图 1：英国和英格兰的疫情防控和应对中央政府结构 – 约 2019 年 8 月

来源：摘自 INQ000204014

图 2：英国和英格兰的疫情防控和应对结构 – 2019 年 8 月左右
图 2：英国和英格兰的疫情防控和应对结构 – 2019 年 8 月左右

来源：摘自 INQ000204014

内阁办公室

2.17. 内阁办公室是英国政府部门，负责支持首相、内阁和政府更广泛运作。
2.18. 民事应急秘书处隶属于内阁办公室国家安全秘书处。它具有多项职责，包括：

  • 与政府部门合作，确定和管理短期（六个月）和长期（五年）内可能发生的风险，并对即时风险进行展望；²³
  • 向总理提供有关民事紧急情况的建议，领导
    英国范围内的风险评估流程和运行 COBR（一个在危机中迅速做出决策的内阁小组委员会）；²⁴ 和
  • 与政府部门、地方权力下放行政部门和当地救援人员协调民事应急安排，以确保制定应急计划并具备实际应对能力。²⁵
2.19. 2016 年 8 月至 2020 年 8 月担任民事应急秘书处主任的凯瑟琳·哈蒙德 (Katharine Hammond) 告诉调查委员会，这主要是“协调”负责全系统民事应急规划、响应和恢复的机构。²⁶ 尽管它位于政府的中心，但它并不领导，也不负责其他政府部门的准备和恢复能力。每个政府部门都负责管理其职权范围内的风险。²⁷
2.20. 政府核心存在一个历史问题：用于考虑威胁和危害的时间和资源数量存在差异。哈蒙德女士认为，这反映了这样一种观点：恶意威胁从本质上来说可能更令人担忧，而且更有可能被预防。²⁸ 在担任民事应急秘书处主任期间，哈蒙德女士的部分职责是确保非恶意风险（称为危害而不是威胁）得到所有政府部门的充分关注和重视。²⁹

部长监督

2.21. 戴维·卡梅伦议员于 2010 年 5 月至 2016 年 7 月担任英国首相，他将制定处理民事突发事件和国家安全的架构作为其政府的目标之一“更具战略性”³⁰ 其目的是使英国政府能够从长远角度看待英国安全方面即将出现的风险。³¹ 卡梅伦上任后采取的首批行动之一就是成立国家安全委员会，作为内阁委员会，由国家安全秘书处和国家安全顾问提供支持。³² 国家安全委员会是英国政府部长级讨论国家安全目标（包括恢复力）的主要论坛。³³ 该委员会的重点是恶意威胁。³⁴
2.22. 此外，还成立了国家安全委员会（威胁、危害、恢复力和应急）小组委员会，重点关注应急规划和准备，其中包括非恶意危害。³⁵ 奥利弗·莱特温爵士议员，2010 年 5 月至 2016 年 7 月担任政府政策部长，2014 年 7 月至 2016 年 7 月担任兰开斯特公国大臣，负责威胁、危害、恢复力和应急小组委员会，并在卡梅伦缺席的情况下担任主席。他被描述为“在许多方面，复原力部长”。³⁶ 卡梅伦告诉调查人员，拥有一位强大的内阁大臣，并且“总理的耳朵” 的做法是正确的，因为只有首相才有能力让政府全力支持他们的决定。³⁷
2.23. 威胁、危害、恢复力和应急小组委员会向首相概述了英国在未来 6 个月内可能面临的潜在国内民事破坏性挑战（与国家风险登记册的 5 年时间框架和国家安全风险评估的 20 年时间框架不同）。³⁸ 2016 年，继 2013 年埃博拉病毒病爆发后，英国政府成立了一个专门的地平线扫描部门，以监测可能影响英国的病毒，并为威胁、危害、恢复力和应急小组委员会提供信息。³⁹
2.24. 威胁、危害、恢复力和应急小组委员会对于实施 英国流感大流行防范战略 2011 （2011年战略）：

“包括中央政府各部门的部长和 [权力下放的行政机构]， 监督和协调英国针对所有主要风险（包括流感大流行）的国家准备工作”⁴⁰

小组委员会将内阁和首相的重任放在了重要的准备活动上。卡梅伦先生和奥利弗·莱特温爵士告诉调查委员会，这对于确保重要问题得到处理是必要的。⁴¹
2.25. 威胁、危害、恢复力和应急小组委员会上次开会是在 2017 年 2 月（见 第五章：从经验中学习）⁴² 2019 年 7 月，该小组委员会正式成立“脱离委员会结构”⁴³ 哈蒙德女士认为，这可能是“必要时重新召开会议”，但承认它实际上已被废除。⁴⁴ 因此，在疫情爆发前夕，并没有跨政府部长对之前属于小组委员会职权范围的事项进行监督。

卫生与社会保健部⁴⁵

2.26. 英国的大多数紧急情况都由当地紧急服务部门处理。但是，如果紧急情况的规模或复杂性需要英国政府的协调或支持，则指定的牵头政府部门将负责规划和响应的总体管理。⁴⁶ 卫生和社会保健部是英国政府负责大流行病防范、应对和恢复的牵头政府部门。⁴⁷
2.27. 2007 年，卫生部设立了流感大流行防范计划。⁴⁸ 该计划的重点是管理英格兰卫生和社会保健系统内的流感大流行防范工作。其委员会由卫生部、内阁办公室、英国国民医疗服务体系和英国公共卫生部的官员组成。⁴⁹ 正如本报告后面所讨论的，英国政府对流感大流行风险的评估及其应对该风险的策略都受到了影响，因为它们几乎完全将流感作为最有可能引发大流行的原因。当然，Covid-19 大流行是由冠状病毒引起的。
2.28. 此外，还有大流行性流感准备委员会，该委员会由威胁、危害、恢复力和应急小组委员会于 2017 年 3 月成立。⁵⁰ 该委员会旨在通过让下放的政府部门和 14 个相关英国政府部门参与进来，协调英国各地的规划。⁵¹ 自 2018 年 2 月起，大流行性流感准备委员会由内阁办公室代表哈蒙德女士和卫生和社会保健部应急准备和健康保护主任艾玛·里德共同担任主席。⁵² 同样，该委员会只关注流感大流行的准备。此外，其工作与大流行性流感准备计划的工作重叠。
2.29. 2021 年，显然是出于对基本结构缺陷的认识，流感大流行应对委员会被一个称为“大流行性疾病能力委员会”的实体所取代。该委员会将考虑对各种流行病的准备，包括但不限于流感大流行，并将重点关注应对流行病所需的实际能力。⁵³

英国公共卫生部

2.30. 在新冠疫情爆发之前，管理严重传染病疫情的主要责任在于英国公共卫生部。该机构成立于 2013 年，是卫生部的执行机构，旨在保护和改善健康和福祉并减少健康不平等。它主要覆盖英格兰，对整个英国的职责有限。⁵⁴
2.31. 英国公共卫生部在流行病防范和恢复方面的职能包括：

  • 监测疾病爆发；⁵⁵
  • 传染病和感染性疾病爆发的专门调查和管理；⁵⁶
  • 检测和接触者追踪；⁵⁷
  • 确保有效的应急准备、恢复能力和对卫生紧急情况的响应，包括支持英国政府的全球卫生安全优先事项；⁵⁸
  • 管理流感大流行时使用的药品库存。⁵⁹
2.32. 2012 年 7 月至 2020 年 8 月担任英国公共卫生部首席执行官的 Duncan Selbie 对此进行了如下描述：

“为受委托的紧急卫生防护工作做好充分准备 [卫生和社会保健部] 表现出色……但……尚未做好充分准备来应对 2020 年 1 月全球面临的不明原因疫情的规模和严重程度”。⁶⁰
2.33. 事实上，在疫情爆发后，英国政府实际上废除了英格兰公共卫生局。从 2021 年起，英国卫生安全局整合了 NHS 检测和追踪部门的人员和能力以及英格兰公共卫生局的健康保护部门。⁶¹ 自 2016 年 5 月起担任卫生和社会保健部常任秘书的克里斯托弗·沃尔马尔德爵士将英国卫生安全局描述为“具备常备能力，能够预防和应对健康威胁”⁶² 它为实现这一目的而建立，表明在疫情爆发之前并不存在这种有效的永久性常设能力。

专家医疗和科学建议

2.34. 英格兰首席医疗官是一名医生、公共卫生领导者和公职人员，同时也是英国政府的首席医疗顾问。首席医疗官办公室由不到 20 人组成，包括首席医疗官和副首席医疗官。⁶³ 首席医疗官的职责大致分为三个方面：就医疗和公共卫生问题向英国政府各部长提供独立的科学建议；在紧急情况下就健康问题向公众沟通；并作为医疗和公共卫生专业的集体领导的一部分。⁶⁴ 英格兰首席医疗官和英国政府首席医疗顾问的综合角色与首席科学顾问制度平行。
2.35. 为决策者提供科学建议的系统遍布整个英国政府。每个部门及其支持组织都有自己的方法，向决策者提供科学信息、建议和分析。⁶⁵ 英国政府还从大量与人类传染病和流行病防范相关的科学咨询小组、委员会和实体那里获得建议。这些团体主要（但并非全部）由卫生和社会保健部赞助，该部是负责人类传染病风险的政府牵头部门。他们通常直接向卫生和社会保健部的官员报告他们的建议。
2.36. 这些小组各有其职责和专长。与人类传染病风险相关的主要科学顾问小组包括：

  • 新兴呼吸道病毒威胁咨询小组（NERVTAG）；⁶⁶
  • 危险病原体咨询委员会；⁶⁷
  • 人类动物感染和风险监测小组；⁶⁸
  • 英国人畜共患病、动物疾病和感染组；⁶⁹
  • 科学大流行性流感建模小组（简称 SPI-M）（2022 年更名为科学大流行性感染建模小组）；⁷⁰
  • 行为科学疫情洞察小组（简称 SPI-B）；⁷¹
  • 道德和伦理咨询小组；⁷²
  • 疫苗接种和免疫联合委员会；⁷³ 以及
  • 紧急情况科学咨询小组（SAGE）。⁷⁴
2.37. 英国大多数政府部门还设有部门首席科学顾问。⁷⁵ 他们负责确保建立机制，为部门内部和整个英国政府的决策者和部长提供建议。⁷⁶ 部门首席科学顾问制度是弥合英国政府各部门科学建议分散化与在整个英国政府中嵌入连贯一致的科学建议体系之间的差距的关键手段之一。⁷⁷
2.38. 英国政府科学咨询体系的核心是政府首席科学顾问，由政府科学办公室（也称为 GO-Science）提供支持。⁷⁸ 他们负责向首相和内阁成员提供科学建议，为英国政府提供有关政策科学方面的建议（而不是科学政策本身），并提高政府中科学证据和建议的质量和使用。⁷⁹ 信息共享的主要推动者是首席科学顾问网络，该网络由政府首席科学顾问和各部门首席科学顾问组成，通常每周开会一次。⁸⁰
2.39. 英国政府的专家医疗和科学咨询系统有两个主要优势。首先，只有相对较少的紧急情况只涉及一个部门，而且政府网络允许将技术信息快速传输到需要的部门。⁸¹ 其次，每位科学顾问都可以从自己的部门内部调用专家能力。⁸² 自 2019 年 10 月起担任英格兰首席医疗官的克里斯托弗·惠蒂爵士教授告诉调查，“英国科学咨询体系复杂且不完善，但被认为是国际上较强的体系之一”。⁸³ 杰里米·法拉爵士（2023 年 5 月起担任世界卫生组织首席科学家、2013 年至 2023 年担任威康信托基金会主任）对此表示同意。⁸⁴

协调英格兰和威尔士的地区和地方活动

2.40. 地方应急论坛是英格兰和威尔士应急准备和机构间合作的主要机制。其主要目的是确保地方响应者能够有效地履行《2004 年民事应急法》赋予他们的职责。⁸⁵
2.41. 住房、社区和地方政府部（通过其复原力和应急司，现已更名为复原力和恢复理事会）与内阁办公室共同承担英格兰当地复原力的责任。⁸⁶ 复原力和应急司（通过复原力顾问团队）的作用主要是帮助响应者自己识别他们面临的风险以及如何减轻这些风险，并管理实际风险的影响。它就像一个“批判性朋友”，质疑理由，提出替代方案，分享良好做法并支持当地规划活动。它做出贡献、提供建议、促进和参与。⁸⁷ 然而，提供领导并不是复原力和应急司的职责，它也不确保当地响应者履行其法定职责。⁸⁸
2.42. 自 2015 年 11 月起担任地方政府协会首席执行官的马克·劳埃德 (Mark Lloyd) 认为住房、社区和地方政府部与地方复原力论坛之间的联系“紧密”。⁸⁹ 然而，在其他方面，他描述了一种“分裂”，因为虽然内阁办公室协调国家事件的活动，但卫生和社会保健部对流行病负有具体责任。劳埃德先生说，因此，住房、社区和地方政府部的官员在管理中央和地方政府之间的接口方面面临“巨大挑战”。⁹⁰ 地方政府和国家政府之间缺少重要联系。
2.43. 当根据 2004 年《民事应急法》制定国家指导方针时，英国政府层面对地方实体之间的相互关系也缺乏了解。⁹¹
2.44. 地方结构不一致。例如，地方复原力论坛在地理上由警察辖区划分，但地方卫生复原力伙伴关系（地方卫生部门组织的战略论坛）遵循综合护理系统的地理边界。这意味着公共卫生主管所覆盖的地理区域并不总是与地方复原力论坛或地方卫生复原力伙伴关系所覆盖的地理区域相匹配。⁹² 这一结构性缺陷最终由内阁办公室负责，可能会导致混乱和重复。2021 年 10 月至 2023 年 10 月公共卫生主管协会主席吉姆·麦克马纳斯教授告诉调查委员会，这可能是“收拾”⁹³
2.45. 另一个关键问题是，虽然公共卫生主管（负责履行地方当局公共卫生职责的专家）共同主持了地方卫生恢复伙伴关系，但他们并没有定期参加地方恢复论坛，因为他们没有被邀请这样做。⁹⁴从结构上讲，这在应对公共卫生紧急情况时造成了差距，民事应急和公共卫生专业人员没有适当联系。公共卫生主管、公共卫生工作人员和地方政府对大流行病的防范和恢复做出了重要贡献。他们的知识和技能是整个系统民事应急准备和恢复的重要地方和国家资源。⁹⁵他们与当地居民保持定期联系，因此在向负责为整个系统民事紧急情况做好准备并建立恢复能力的机构传达当地居民的需求方面发挥着重要作用。⁹⁶公共卫生主管和地方公共卫生团队应该更多地参与制定这些计划。
2.46. 公共卫生结构调查专家证人 Claas Kirchhelle 博士（见 附录 1：本模块的背景和调查方法）描述了一个漫长的集中化和碎片化循环，导致
“错位”在英国的卫生、社会护理和大流行病防范结构和系统中。⁹⁷ 不断重组和重塑品牌的问题引起了英国负责防范和恢复能力的机构高层的关注。例如，2022 年 9 月，民事应急秘书处被拆分为一个恢复力理事会和一个单独的 COBR 部门。这显然是为了实施“目的“ 和 ”重点”和“略有不同的框架”。⁹⁸然而，员工人数仍然非常相似，新旧系统之间似乎没有实质性差异。⁹⁹

苏格兰

苏格兰政府和支持组织

图 3：苏格兰疫情防控和应对中央政府结构 – 2019 年左右
图 3：苏格兰疫情防控和应对中央政府结构 – 2019 年左右

来源：摘自 INQ000204014

图 4：苏格兰疫情防控和应对结构 – 2019 年左右
图 4：苏格兰疫情防控和应对结构 – 2019 年左右

来源：摘自 INQ000204014_0006

2.47. 约翰·斯威尼议员于 2014 年 11 月至 2023 年 3 月期间担任苏格兰政府副首席大臣。作为副首席大臣，斯威尼先生负责恢复力建设。这些职责现在由司法和内政部长负责。¹⁰⁰ 斯威尼先生将自己的职位描述为“参与并最终领导苏格兰政府的复原力职能”¹⁰¹
2.48. 在苏格兰，内阁小组委员会苏格兰政府复原力委员会为苏格兰复原力战略政策和指导提供了部长级监督。¹⁰² 该委员会的上次会议于 2010 年 4 月举行，根据会议记录，当时委员会制定了完整的工作计划。¹⁰³ 这项工作由苏格兰复原力伙伴关系承担，该伙伴关系有部长级直接参与，旨在提供“战略部长级指导”。¹⁰⁴ 由于出席会议的都是内阁成员，如有必要，可以在该论坛上讨论问题。¹⁰⁵ 2015 年 6 月至 2020 年 3 月担任安全社区主任的吉莉安·拉塞尔 (Gillian Russell) 表示，根据她的经验，苏格兰内阁会就复原力做出决定，而不是通过小组委员会来做事。¹⁰⁶ 尽管如此，斯威尼先生告诉调查委员会：

“[T]可能需要一个特定的论坛定期、正式地、以记录的方式审查准备工作进展情况“¹⁰⁷
2.49. 苏格兰政府以“枢纽和辐条”模型为中心，集中开展复原力工作。该模型的中心——枢纽——是 为苏格兰做好准备.¹⁰⁸ 这是一套针对民事紧急情况的国家指导文件，其中规定：

“苏格兰如何做好准备。它确定了结构，并协助规划、应对和从紧急情况中恢复。它并非旨在成为一本操作手册。相反，它是对响应者的指导，以协助他们评估、规划、应对和恢复”¹⁰⁹
2.50. 苏格兰政府的恢复力部门负责应急规划、响应和恢复，以及提高苏格兰和 为苏格兰做好准备 指导。¹¹⁰ 其职责范围广泛，包括监督国家、地区和地方各级为应对包括流感大流行在内的民事紧急情况做好准备和应对的能力。¹¹¹ 它还负责苏格兰政府复原室。这意味着负责准备和复原的实体与负责响应的实体整合在一起。¹¹²
2.51. 在新冠疫情爆发之前，复原力司从宪法和对外事务总司的一个司调至教育和司法总司的一个司。¹¹³ 随后，在 2021 年 4 月，
它被移回了现在更名为战略和对外事务总司的一个理事会。¹¹⁴ 调查指出，负责复原力建设的实体在苏格兰经常成为重组的对象，就像在其他权力下放的政府和英国政府中一样。然而，苏格兰的公务员制度没有基于白厅模式的部门，而是有一个更灵活和统一的结构，包括理事会和执行机构，因此有一定的连续性。¹¹⁵ 在 2023 年 3 月辞去副首席大臣一职之前，斯威尼先生在所有变革中都保留了复原力事务的政治领导地位。¹¹⁶
2.52. 远离政府中心的机构结构更加分散，因此也更加混乱。苏格兰政府有自己的流感大流行防范委员会。¹¹⁷ 苏格兰健康保护局（隶属于 NHS 苏格兰国家服务局，但也对苏格兰政府和苏格兰地方当局大会负责）负责提供国家领导，保护苏格兰公众免受传染病侵害并为疫情爆发做好准备。¹¹⁸ 人口健康局和应急准备恢复力和响应司（隶属于首席运营官局）内还设有几个公共卫生部门。¹¹⁹ 2020 年 4 月 1 日，苏格兰健康保护局的职能被转移到一个新机构——苏格兰公共卫生局，该机构的计划针对 Covid-19 大流行进行了迅速修改。¹²⁰

专家医疗和科学建议

2.53. 在苏格兰，首席医疗官在流行病防范和恢复方面只发挥着有限的作用。121 苏格兰政府的首席科学顾问并不承担公共卫生、公共卫生相关科学和流行病学建议的主要责任。122 苏格兰的首席科学家（卫生）同样没有参与流行病防范工作。123 在专家医疗和科学建议方面，苏格兰很大程度上依赖于“英国情报”¹²⁴

协调区域和地方活动

2.54. 应急响应人员之间的协调由三个区域复原力伙伴关系负责，这些伙伴关系由第 1 类和第 2 类响应人员的代表以及其他必要的人员组成。¹²⁵ 在每个区域内
复原力伙伴关系领域包括多个地方复原力伙伴关系。¹²⁶ 区域和地方伙伴关系涵盖准备和响应。¹²⁷ 苏格兰政府通过嵌入式协调员团队与这些伙伴关系进行协调。¹²⁸
2.55. 苏格兰复原力伙伴关系还汇集了苏格兰政府官员、1 类响应人员和地方当局首席执行官协会代表以及苏格兰 12 个地方复原力伙伴关系的核心小组。它将举行“定期监督恢复力活动的准备情况”。斯威尼先生说，部长们也出席了“相当频繁“ 到 ”提供部长思维方向”¹³⁰

威尔士

威尔士政府和支持组织

图 5：威尔士疫情防控和应对中央政府结构 – 2019 年左右
图 5：威尔士疫情防控和应对中央政府结构 – 2019 年左右

来源：摘自 INQ000204014

图 6：威尔士疫情防控和应对结构 – 2019 年左右
图 6：威尔士疫情防控和应对结构 – 2019 年左右

来源：摘自 INQ000204014

2.56. 首席部长全面负责威尔士政府内部的民事应急和恢复工作。¹³¹ 这大大提高了其重要性。在首席部长之下，存在着一系列非常复杂的委员会、团队、小组和下属小组，这表明威尔士政府并不像“袖珍的” 威尔士政府常任秘书安德鲁·古德尔博士于 2021 年 9 月向调查委员会建议的管理方式。¹³²
2.57. 有多个实体参与准备和恢复工作，分为多个机构。¹³³它们包括：

  • 威尔士公共卫生局，为威尔士政府提供有关应急准备和恢复能力的专业建议；¹³⁴
  • 威尔士流感大流行防范小组，与英国流感大流行防范委员会协调；¹³⁵
  • 威尔士政府复原力小组提供了“支持” 到数字
    的 ”全威尔士子群”；¹³⁶
  • 民事应急小组召集高级政策官员讨论威尔士的应急准备策略；¹³⁷
  • 复原力指导小组支持的“民事突发事件小组及其替代机构威尔士民事突发事件委员会；¹³⁸
  • 民事应急和事件响应小组，为威尔士政府提供准备和恢复能力支持；¹³⁹
  • 卫生应急计划部门与复原力小组合作，做好流感大流行的防范工作；¹⁴⁰
  • 威尔士复原力论坛，旨在促进威尔士各机构和服务之间的沟通，并提高复原力；¹⁴¹
  • 威尔士复原力伙伴关系团队，为威尔士复原力论坛提供支持。¹⁴²
2.58. 在新冠疫情爆发之前，威尔士政府复原力小组隶属于社区安全部。这两个部门在威尔士政府内部经常调动：它们最初隶属于人力资源组，后来于 2011 年转移到地方政府和社区组，然后于 2017 年转移到教育和公共服务组。¹⁴³ 自疫情爆发以来，威尔士政府复原力小组再次进行了重组。2021 年，该小组扩大为一个独立部门，包括民事应急、国家安全和网络复原力，称为民事应急和国家安全部。¹⁴⁴ 2022 年，该小组再次进行了重组。这一次，民事应急和国家安全司与社区安全司以及新冠疫情恢复与重启司合并，组建了新的风险、复原力和社区安全理事会。¹⁴⁵ 其中包括威尔士大流行性流感防范小组，该小组的成立是为了执行英国大流行性流感防范委员会设定的工作。¹⁴⁶ 这种不断的变化并不能提高复原力。
2.59. 威尔士的卫生服务几乎全部下放。¹⁴⁷ 然而，关于民事紧急情况，英国和威尔士政府于 2011 年就《2004 年民事突发事件法》达成的协议为威尔士紧急权力的运作提供了广泛的原则。它强调了英国和威尔士政府在紧急情况规划和响应方面的合作与协商。¹⁴⁸
2.60. 尽管威尔士有许多机构表面上负责应对疫情，但自 2016 年 8 月起担任威尔士首席医疗官的弗兰克·阿瑟顿爵士于 2018 年 5 月成立了健康保护咨询委员会。该委员会旨在召集一系列涉及健康保护问题的组织。其目的是帮助了解传染病的广泛威胁——此前从未成立过其他委员会来应对此类威胁或研究健康保护问题。¹⁴⁹
2.61. 对于一个因规模较小而引以为豪的行动效率、并自称运作有效的政府而言，“在一个屋檐下”时，现实与言论不符。¹⁵⁰ 该系统错综复杂。调查人员不相信古道尔博士提出的缓解措施，即该系统对系统内部的人比系统外部的人更有意义。¹⁵¹ 威尔士建立一个连贯且充满活力的系统的机会因过度复杂性而受到阻碍。

专家医疗和科学建议

2.62. 威尔士首席医疗官的职责是为威尔士政府提供公共卫生政策方面的建议。他们还负责监督卫生应急规划部门，该部门负责领导威尔士卫生和社会服务集团内的流行病防范和民事应急规划。¹⁵²
2.63. 威尔士首席科学顾问和威尔士首席卫生科学顾问并不是大流行病防范和恢复的核心。¹⁵³

协调区域和地方活动

2.64. 上文已讨论过威尔士的各种地方民事应急机构。从高层来看，这些机构包括威尔士复原力论坛、威尔士地方复原力论坛和威尔士复原力伙伴关系团队。¹⁵⁴
2.65. 威尔士地方复原力论坛将 1 类和 2 类响应者聚集在一起，是地方层面多机构规划和合作的主要机制。¹⁵⁵ 与英格兰一样，威尔士的四个地方复原力论坛也以警察辖区为基础。¹⁵⁶ 地方复原力论坛协调员小组还为地方复原力论坛提供支持和共享知识。¹⁵⁷
2.66. 威尔士复原力伙伴关系团队是威尔士复原力论坛下属的一个小组。该团队通过提供秘书处和政策服务以及实施威尔士复原力论坛上讨论的一些活动来支持论坛。¹⁵⁸
2.67. 威尔士政府负责领导全威尔士的协调工作，并为当地复原力论坛提供支持。¹⁵⁹威尔士复原力论坛是
威尔士政府由首席部长担任主席，成员包括所有多机构合作伙伴的代表，包括地方复原力论坛、威尔士地方政府协会、地方当局首席执行官协会 (Solace) 威尔士和威尔士公共卫生局。¹⁶⁰ 威尔士复原力论坛为公共部门和地方复原力论坛提供与健康无关的问题的战略指导和建议，是一个咨询机构，而非战略决策机构。¹⁶¹
2.68. 自 2019 年 1 月起担任威尔士地方政府协会首席执行官的克里斯·卢埃林 (Chris Llewelyn) 告诉调查委员会，上述结构已经到位并有效运行，但在 Covid-19 大流行期间需要辅以其他安排。¹⁶² 卢埃林先生认为，需要所有合作伙伴参与整个系统的改革或重新设计这些安排。¹⁶³
2.69. 威尔士审计署 2012 年 12 月发布的关于威尔士民事突发事件的报告得出结论：

  • “应急计划小组过多且职责不明确，增加了
    导致本已复杂的弹性框架效率低下“¹⁶⁴
  • 这 ”当前的结构导致地方效率低下、不必要的复杂性和责任不明确“ 并且是 ”威尔士的复原力框架无效”。¹⁶⁵
  • 系统的复杂性带来风险“恢复力活动分散，恢复力安排可能存在重叠或缺口”。¹⁶⁶
2.70. 这些观察结果在 2020 年新冠疫情袭击威尔士时和在 2012 年撰写报告时一样真实。与此同时，威尔士政府并没有采取太多措施来简化、精简和合理化负责领导和管理威尔士应急准备的实体。

北爱尔兰

北爱尔兰行政院及支持组织

图 7：北爱尔兰疫情防范和应对中央行政结构 – 约 2019 年
图 7：北爱尔兰疫情防范和应对中央行政结构 – 约 2019 年

来源：摘自 INQ000204014

图 8：北爱尔兰疫情防控和应对结构 – 2019 年左右
图 8：北爱尔兰疫情防控和应对结构 – 2019 年左右

来源：摘自 INQ000204014

2.71. 北爱尔兰的民事应急政策和立法及其实施一般属于权力下放事项。¹⁶⁷ 北爱尔兰的习俗和做法与英国其他地区的政策和最佳实践保持广泛一致。¹⁶⁸ 2004 年《民事应急法》仅部分适用于北爱尔兰。¹⁶⁹ 医疗和社会保健是移交事项，由北爱尔兰行政部门负责。¹⁷⁰
2.72. 行政办公室（其主要目的是支持北爱尔兰行政部门）是北爱尔兰政府的核心，主要负责民事突发事件的政策制定。¹⁷¹ 但是，它无权指挥或控制任何其他部门或其机构。¹⁷² 在这方面，行政办公室是北爱尔兰独特宪法安排的一个特点。其作用是协调北爱尔兰行政部门的各个部门。北爱尔兰也遵循了领导政府部门模式，由卫生部（北爱尔兰）领导大流行病防范工作。¹⁷³
2.73. 主要负责北爱尔兰大流行病规划的两个机构是：

  • 民事应急小组（北爱尔兰），是主要的民事应急战略准备机构；¹⁷⁴
  • 卫生部（北爱尔兰）和该部门内的首席医疗官组。¹⁷⁵
2.74. 然而，还有许多其他团体、小团体、层级和子层级，以及重组和更名。¹⁷⁶ 因此，北爱尔兰的制度变得过于复杂。¹⁷⁷
2.75. 2015 年至 2020 年间，北爱尔兰的民事应急结构经历了重大改革。北爱尔兰的实体数量仍然激增。¹⁷⁸ 其中包括：

  • 各种形式的应急准备小组；¹⁷⁹
  • 北爱尔兰民事应急小组内设立了一个流感大流行小组，该小组实际上是北爱尔兰的流感大流行防备委员会；¹⁸⁰
  • 自 2020 年 1 月起，将成立新的区域复原力团队，作为支持三个区域应急准备小组的区域资源配置模式（尽管一些职位直到 2020 年 5 月/6 月才填补）。¹⁸¹
2.76. 自 2021 年 7 月起担任北爱尔兰行政办公室常任秘书的丹尼斯·麦克马洪博士向调查委员会表示，尽管表面上看起来很复杂，但实际情况却更加简单：

“北爱尔兰的挑战和优势之一是每个人都认识其他人，这里很小，所以你可以让所有人同时进入房间。”¹⁸²
2.77. 当被问及该系统是否有效时，尽管它可能很复杂，麦克马洪博士向调查委员会提供的证据是“总体来说效果很好”，但他在某种程度上将其归因于“个人领导力”.¹⁸³ 他告诫不要在北爱尔兰进行激进改革，因为他担心这样做会破坏“多年的调理”从事应急计划工作的人员。¹⁸⁴ 与英国其他地区相比，北爱尔兰的调查对此有更深入的了解，但这并不意味着该系统不应该进行简化和合理化。
2.78. 自 2006 年 9 月起担任北爱尔兰首席医疗官的迈克尔·麦克布莱德教授并不认为，导致应急准备和规划工作效率低下的原因是结构的复杂性。他说，更多的是“功能“ - IE ”对于那些在系统中工作的人来说，他们需要知道这些结构是如何运作的，我们知道这些结构是如何运作的，以及它们是如何相互关联的”¹⁸⁵ 尽管如此，简单性（可以建立非常明确的责任界限）还是比分散众多团队和无法找到负责完成工作的人的风险要好。调查还指出，在 2021 年对首席医疗官小组的结构进行审查后，已经成立了一个独立的应急准备、恢复力和响应理事会，使其工作更加突出和重要。¹⁸⁶

专家医疗和科学建议

2.79. 北爱尔兰首席医疗官的职责是向卫生部长和常任秘书提供独立、专业的医疗建议。通过首席医疗官小组的人口健康理事会，北爱尔兰首席医疗官（在英国独一无二）负责规划和准备应对民事紧急情况（包括传染病爆发和流行病）的健康后果。¹⁸⁷
2.80. 在北爱尔兰，有两位首席科学顾问（一位在北爱尔兰卫生部，另一位在农业、环境和农村事务部），但在疫情爆发之前，北爱尔兰行政部门没有总首席科学顾问。¹⁸⁸ 麦克布莱德教授认为这是该系统的“固有弱点”。¹⁸⁹ 调查小组获悉，北爱尔兰行政办公室正在寻求填补这一空白。¹⁹⁰

暂停权力分享安排

2.81. 1998 年《北爱尔兰法案》规定了北爱尔兰的治理安排。该法案实施了 1998 年《贝尔法斯特协议》（即《耶稣受难日协议》）中的宪法安排。该法案规定，选举产生的议会拥有下放事务的立法权和行政权。行政权由一名首席部长、一名副首席部长和负责各部门事务的部长代表北爱尔兰议会行使。部长职位根据北爱尔兰议会中的政党实力进行分配。部长组成执行委员会。当这些权力分享安排不落实时，北爱尔兰的高级公务员负责北爱尔兰政府的日常运作。但是，这样做存在重大限制。例如，在没有正常运作的北爱尔兰议会的情况下，各部门无法提出主要立法或履行明确赋予部长的职能。2017 年 1 月至 2020 年 1 月期间的情况就是如此。191
2.82. 北爱尔兰公务员制度负责人、2017 年至 2020 年北爱尔兰事务办公室常任秘书戴维·斯特林爵士告诉调查委员会，政府的缺失对北爱尔兰公务员制度产生了三大影响。192 具体如下：

  • 政治进程消耗了其相当一部分“带宽”。193
  • 缺乏“部长级的指导和控制是我们民主宪法的先决条件“， 哪个 ”由于缺乏部长对战略、政策和资源分配优先顺序的指导，公共服务处于我当时公开描述的“衰退和停滞”状态”。194
  • 公务员队伍招聘冻结，人员数量缩减。195

2021 年 7 月起接替戴维·斯特林爵士的麦克马洪博士和 2020 年 1 月至 2022 年 10 月任北爱尔兰卫生部长的罗宾·斯旺议员也持同样观点。196 McBride 教授表示，“毫无疑问” 部长缺席“产生重大影响”对北爱尔兰发起或制定新政策的能力。197
2.83. 2016 年，专家小组和北爱尔兰卫生部发布了两份关于北爱尔兰医疗和社会保健系统重大改革的报告，此后不久，该报告就中断了三年。198 在缺乏有效运作的政府的情况下，这些报告的建议就无法付诸实施。199 此外，由于资金固定在一年期的经常性预算上，因此制定任何长期战略决策的能力受到抑制。200
Swann 先生告诉调查人员，“机会……被彻底错过了”这一时期。201
2.84. 显然，北爱尔兰在应对新冠疫情方面存在的结构性问题因权力分享安排的暂停而加剧。调查正在模块 2C 中考虑权力分享安排的暂停对北爱尔兰应对疫情的长期影响。然而，这对于考虑北爱尔兰机构的准备程度和恢复能力来说是一个重要的背景。

北爱尔兰和爱尔兰共和国

2.85. 由于北爱尔兰与爱尔兰共和国共用一个岛屿和陆地边界，因此从流行病学角度来看，它们被视为一个单一单位。202 作为共同旅行区安排的一部分，北爱尔兰、英国和爱尔兰共和国之间可以自由流动。203 当疫情爆发时，北爱尔兰的病例率和传播率通常与爱尔兰共和国比英国其他地区更为接近。204 因此，人们认识到英国、北爱尔兰和爱尔兰共和国政府和官员之间的合作的重要性。205
2.86. 有多个机构致力于促进这一合作，包括：由北爱尔兰行政院和爱尔兰政府部长组成的南北部长理事会；由行政办公室和爱尔兰公务员制度官员组成的联合秘书处；以及为紧急服务部门设立的跨境应急管理小组。206 由于权力分享安排暂停，2017年至2020年期间，南北部长理事会约有46次会议未能举行。207 联合秘书处和跨境应急管理小组在此期间继续运作，但任何需要部长级决定的领域——例如有关资金的领域——都无法采取。208
2.87. 这强调了英国、北爱尔兰和爱尔兰共和国政府和官员之间合作的重要性。209 调查的模块 2C 正在进一步考虑这个问题。

简化准备和恢复系统

2.88. 随着时间的推移，英国各地负责疫情防控的组织数量成倍增加，变得不必要地繁多和复杂。英国政府内部和下放部门的职责
政府及其支持机构重复、分散，而且授权范围与部长和高级官员相距甚远，无法有效监督。没有任何向调查委员会提供证据的人能够为这个过于复杂和错综复杂的系统提供实质性的理由。对这种复杂性的唯一辩护是，那些必须在该系统内工作的人通常都对该系统非常了解。210 然而，这种复杂性导致了许多问题。
2.89. 首先，该系统效率低下。涉及准备和恢复力的实体、团体、小组、委员会和小组委员会太多。工作由多个实体同时进行。从“意大利面条图”和上述实体可以看出，有大量的机构、结构和系统声称负责管理和运营以准备和建设整个英国的恢复力，但它们的角色存在重叠，职责分工不明确。
2.90. 其次，政府、高级官员和支持组织尚未发现根本性的差距。该系统容易陷入孤立状态。整个系统没有得到审查，也没有充分考虑弥合负责高后果传染病计划的团体与考虑大流行性流感的团体之间的差距，看看该计划的某些方面是否有助于控制潜在大流行的蔓延。211 作为这种孤立运作的系统性问题的一个例子，里德女士告诉调查委员会，她的职责包括健康保护、健康安全和流行病防范。尽管这是流行病防范方面的一项广泛职责，但她表示：

“他们没有和我讨论隔离问题……他们没有和我讨论追踪问题”212
2.91. 当被问及是否有必要采取边境封锁、自我隔离或个人、集体或强制隔离等任何措施时，里德女士告诉调查委员会，她不知道“关于这些缓解措施的任何对话”。213 缺乏整合表明系统最终变得过于复杂和脱节。
2.92. 第三，缺乏重点。这是由于部长和官员缺乏明确的领导和监督。在整个英国，系统已经变得过于官僚化。他们没有关注技能、技术和基础设施，而是专注于创建小组、子小组和文件。由于威胁、危害、恢复力和应急小组委员会被废除，英国最重要的风险之一没有得到部长的持续监督。214 其结果是，政府最高层并没有对灾难的准备和恢复能力进行严格审查。
2.93. 举个例子，英国公共卫生部有自己的应急响应部门，隶属于卫生保护局。有多个团队支持英国公共卫生部的准备工作。这些团队包括高级医疗顾问团队、企业复原力团队、培训团队、演习团队、科学计算服务团队、行为科学和洞察团队、地理信息系统团队、数学建模团队以及媒介传播疾病威胁和医学昆虫学团队。215 这些团队是流感大流行防备计划委员会和流感大流行防备委员会的补充。尽管这些团队、小组和子小组数量众多，但卫生和社会保健部并未确保它们无论是集体还是个体，都具备常备能力，能够大规模地准备、预防和应对卫生紧急情况。直到 2021 年 10 月英国卫生安全局成立后，这一目标才得以实现。216
2.94. 适当的准备和恢复能力只能来自精简、更好整合和更专注于目标的系统（在英国层面以及每个政府或行政部门）。这些系统应该简化和重新调整，以便更好地满足那些需要准备和应对紧急情况的人的需求，而负责这些系统的人必须更加负责。这些机构应该确保其组成部分更有效地沟通，发现缺陷并填补空白，并确保响应者不会被不必要的官僚主义和复杂的政策压垮。总的来说，应该减少实体数量，彼此之间更紧密地合作，并更明确地划分角色。
2.95. 部长和官员本应有更有效的领导和监督。在新冠疫情爆发之前，英国政府和地方政府中没有部长级领导，无法制定战略、指导政策并在整个政府范围内做出决策，以准备应对整个系统的民事紧急情况并增强其应对能力。没有英国或同等的应急准备和恢复委员会来领导、监督和协调该系统。
2.96. 英国政府和各地方政府需要设立一个常设部长小组，专注于全系统民事紧急情况的防范和恢复。一个内阁级部长委员会和一个跨部门高级官员小组应该构成英国的核心领导结构。跨部门高级官员小组应首先进行审查，以简化现行制度，其次监督和领导简化结构内的政策实施。北爱尔兰的宪法安排并不适合行政办公室指导其他部门的工作，建议修改这些安排也超出了本调查的职权范围。但是，保持对大流行病防范情况的全面概览的总体目标既适用于北爱尔兰，也适用于英国其他地区。
2.97. 2022 年 12 月，随着 英国政府复原力框架英国政府宣布，解决领导力缺失问题的部分措施是成立国家安全部长（复原力）分委员会。217 该委员会由兰开斯特公国大臣（内阁办公室内阁级职位）担任主席，成员包括：财政大臣；内政大臣、国防大臣、住房和社区大臣；政府间关系大臣；内阁办公室大臣兼军需总长。218 但目前该委员会并不包括卫生和社会保健大臣。调查建议任命卫生和社会保健大臣为常任委员，因为任何影响整个系统的民事紧急情况都可能对卫生和社会保健产生影响。据 2018 年 1 月至 2019 年 7 月任内阁办公室政务秘书、2019 年 7 月至 2020 年 2 月任内阁办公室部长的国会议员奥利弗·道登 (Oliver Dowden) 称，复原力小组委员会有能力做出整个政府的决策。现已不复存在的威胁、危害、复原力和应急小组委员会与复原力小组委员会之间的区别在于，后者现在旨在考虑如何从一开始就防止风险成为现实。219
2.98. 重组可能会削弱现有机构内部长和官员群体的频繁流动，从而削弱准备和恢复能力。因此，调查不愿意建议再次进行变革。然而，领导和监督核心结构的建立应该会给准备和恢复系统带来变化，从而带来永久性的而非暂时性的改善。首先，这种核心结构的主要目标之一应该是合理化和精简负责整个系统民事应急准备和恢复能力的小组和委员会的数量——只有那些具有明确目标的小组和委员会才应该保留。其次，核心结构最终将负责确保准备和恢复系统有效并为下一次大流行做好准备。这应该让人们严肃对待并关注它们的作用和责任的重要性。

建议 1：简化全系统民事应急准备和恢复结构

英国、苏格兰、威尔士和北爱尔兰政府应各自简化和减少负责应对全系统民事紧急情况和增强应对能力的机构数量。

核心结构应该是：

  • 设立一个内阁级或同等级别的部长级委员会（包括负责卫生和社会保健的高级部长），负责每个政府的全系统民事应急准备和恢复能力，该委员会定期开会，由相关政府的领导人或副领导人担任主席；
  • 每个政府都有一个跨部门的高级官员小组（定期向内阁级或同等部长级委员会报告），负责监督和实施民事应急准备和恢复力政策。

该措施应在本报告发布后 12 个月内实施。

在高级官员小组成立后的六个月内，应完成一项审查，以简化和减少负责全系统民事应急准备和恢复能力的机构数量。

随后，在本报告发布后的 24 个月内，部长委员会应合理化和精简负责全系统民事应急准备和恢复能力的下属或支持小组和委员会。为支持这一核心结构而保留或创建的任何小组和委员会都应有明确的目标，并应定期报告分配给他们的任务的进展和完成情况。

全系统民事紧急情况的主导政府部门模式

2.99. 当新冠疫情爆发时，实际上是首相、唐宁街 10 号和内阁办公室领导整个英国政府，协调各政府部门和机构之间的应急响应。220 由于内阁办公室背后有首相的授权，因此被认为有权指示其他政府部门和支持组织共同应对全系统的民事紧急情况。然而，卫生和社会保健部（当然，它在任何卫生紧急情况中都占有重要地位）过去是、现在仍然是英格兰负责流行病防范和恢复的主要政府部门。
2.100. 当前的方法存在许多重大问题。
2.101. 首先，无论风险是否可能导致整个系统的民事紧急情况，风险都会分配给各个政府部门。这样做有明显的局限性。虽然流行病是卫生和社会保健部的责任，但很明显，它们有可能引发社会和经济危机，需要国家、地区和地方政府各级更多机构做出更广泛的应对——这需要整个政府系统的能力。奥利弗·莱特温爵士认为，整个系统的民事紧急情况风险不能由一个政府部门“拥有”。221 调查组表示同意。
2.102. 其次，像流行病这样的全系统民事紧急情况，从定义上讲，需要采取跨部门的方法。英国所有政府部门在准备和恢复方面的协调、指导和领导工作范围非常广泛，任务也非常复杂，很难想象任何一个部门能够独自管理，尤其是考虑到各部门的日常治理职责。
2.103. 第三，与其他民事紧急情况不同，在为整个系统的民事紧急情况做准备时，每一项政策和决定都涉及重大的权衡和
妥协。例如，如果卫生和社会保健部认为改善大流行病防范的有效政策是在边境建设卫生安全基础设施，那么它就必须指示内政部这样做。其他部门，如外交、联邦和发展办公室以及商业和贸易部，可能会对该政策的目标和可能的结果持不同但仍然合理的看法。同样，如果卫生和社会保健部认为有效的大流行病防范政策需要为英国个人和企业提供大量经济支持，那么财政部可能会有合理的财政担忧。这些问题不是卫生和社会保健部能够解决的。
2.104. 第四，建立应对全系统民事紧急情况的准备和恢复能力需要英国各地政府、政府部门和理事会之间的合作。这是因为这些事件发生在英国境内。因此，在准备应对诸如流行病之类的事件时，有必要让英国政府中心的一个能够与下放政府进行协调的部门负责准备和恢复工作。
2.105. 调查得出的结论是，政府部门主导模式从根本上来说不适合为流行病等全系统民事紧急情况做好准备并建立应对能力。紧急危机对整个英国政府和地方政府都提出了要求，因此需要采取不同的方法。因此，有必要让唯一拥有必要权力和权威的政府部门——内阁办公室来负责。它拥有首相的决策权以及监督和协调整个政府活动的能力。
2.106. 英国政府承认，主导的政府部门模式有其局限性：

  • 2022 年 2 月的危机能力审查得出结论，牵头的政府部门模式只是“喜忧参半“ 因为 ”对于新型危机，不能只由一个部门处理， [政府牵头部门] 方法可能会失败. 有时部门不愿意承担责任。有时内阁办公室不愿意放弃责任”222
  • 2022 年 12 月的《复原力框架》迄今为止仅明确了更复杂紧急情况下的角色和责任，同时承认“定制模型”可能是必要的。223
  • 2023 年 6 月 英国生物安全战略 提出了一种新的跨英国政府架构，由兰开斯特公国大臣和副国家安全顾问负责实施该战略。224
2.107. 目前提出的解决方案还远远不够，因为各个政府部门仍然负责应对分配给它们的风险。需要对该系统进行彻底的改革。
2.108. 应认识到卫生和社会保健部等部门在协调和指导政府政策方面的能力有限。应废除由政府部门主导的应对全系统民事紧急情况的模式。
2.109. 内阁办公室应代表英国政府牵头监督其他部门的准备和恢复能力，支持各部门纠正问题，并按照本报告的建议向英国内阁级委员会和高级官员小组汇报问题。对于此类紧急情况，内阁级委员会和高级官员小组应确保采取跨政府方法应对可能对英国造成最大影响的风险。
2.110. 目标应该是所有政府部门齐心协力，为全系统的民事紧急情况做好准备，就像它们被要求齐心协力应对突发事件一样。这在现行体制下无法实现。

建议 2：内阁办公室领导英国全系统民事紧急情况

英国政府应该：

  • 废除由政府部门牵头的全系统民事应急准备和恢复模式；
  • 要求内阁办公室牵头做好英国政府各部门对全系统民事紧急情况的准备和应对能力建设，包括监测其他部门的准备和应对能力，支持各部门纠正问题，并将问题上报给建议 1 中的英国内阁级部长委员会和高级官员小组。
2.111. 主导政府部门模式也适用于北爱尔兰。鉴于北爱尔兰的宪法安排，调查并未建议对其安排进行正式变更，但尽管如此，鉴于本报告所发现的问题，应考虑实施这一建议。

  1. INQ000204014
  2. INQ000196611_0005 第 1 段
  3. INQ000196611_0011 第22段
  4. INQ000196611_0012 第22段
  5. INQ000196611_0011-0012 第22段
  6. INQ000196611_0024, 0031 第60、78段
  7. INQ000196611_0029-0030 第74段
  8. INQ000196611_0028-0029 第69至71段
  9. David Heymann 2023 年 6 月 15 日 39/7-41/15; INQ000195846_0009 第31段
  10. INQ000196611_0032 第83段； INQ000195846_0039-0040, 0046 第192至194段、第232段
  11. 请参阅《2004 年民事突发事件法》第 1 条中“紧急情况”的定义（https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2004/36/contents)
  12. INQ000145733_0002 第2.2段； INQ000182612_0029 第 3.71-3.72 段；英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 81-83 页（https://www.gov.uk/government/publications/the-uk-government-resilience-framework; INQ000097685)
  13. 英国政府国家风险登记册，2023 年，第 75-76、150-155 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64ca1dfe19f5622669f3c1b1/2023_NATIONAL_RISK_REGISTER_NRR.pdf; INQ000357285); INQ000376140_0010, 0015; 布鲁斯·曼 2023 年 6 月 15 日 155/11-14; 奥利弗·莱特温 2023 年 6 月 20 日 54/2-19
  14. INQ000177810_0005-0007 第17至18、20、22段
  15. 奥利弗·莱特温 2023 年 6 月 20 日 54/19-22
  16. 2004 年民事突发事件法（https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2004/36/contents); INQ000196532
  17. INQ000377435; INQ000377436
  18. INQ000148405_0004 第 14 段
  19. David Heymann 2023 年 6 月 15 日 42/14-16
  20. INQ000196611_0024-0027 第 62-67 段；另见 INQ000196611_0022-0024 第50至61段
  21. 夏洛特·哈默 2023 年 6 月 14 日 115/12-15
  22. 国家安全秘书处由国家安全顾问领导，国家安全顾问是总理的国家安全问题高级顾问（见 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 81/8-20).
  23. INQ000099517_0010 第2.22段
  24. INQ000145733_0002 第2.2段； INQ000099517_0010 第2.22段
  25. INQ000099517_0010 第2.22段
  26. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 77/19-78/23; INQ000145733_0010 第2.27段
  27. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 92/20-93/13
  28. 查询000145733_0011 第3.1-3.2段
  29. INQ000145733_0011 第3.1段
  30. INQ000177808_0002 第4iii段
  31. INQ000177808_0002 第4iii段
  32. INQ000177808_0002 第5段
  33. INQ000145733_0002 第2.2段
  34. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 81/17-84/10; INQ000194051_0022 第93段
  35. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 81/17-84/10; INQ000194051_0023 第95段
  36. INQ000177808_0004 第15段
  37. INQ000177808_0004-0005 第14至22段
  38. INQ000177808_0004 第15段
  39. INQ000177808_0004 第16段
  40. 英国卫生部《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 3.27 段（https://assets.publishing.service.gov.uk media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf; INQ000102974)
  41. INQ000177808_0004-0006 第15、21至23段； INQ000177810_0012 第41段
  42. INQ000128057
  43. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 84/11-85/8; 也可以看看 INQ000195845_0013 第3.36段
  44. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 85/1-8
  45. 2018 年 1 月之前，卫生和社会保健部被称为卫生部。本报告根据相关时间段使用了该部门及其国务卿的正确名称。对于 2018 年 1 月之前和之后的引用，本报告使用当前名称。
  46. 政府主导部门及其作用——指导和最佳实践，内阁办公室，2004 年 3 月，第 4 页，第 1 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a79b2fded915d07d35b772a/lead-government-departments-role.pdf; INQ000022687)
  47. INQ000184643_0021 第101段
  48. INQ000184643_0022 第104段
  49. INQ000184643_0022 第104段
  50. INQ000195847_0004 第21段； INQ000184643_0061 第325段
  51. INQ000145733_0021-0025 第 3.33-3.42 段。其中包括内政部、财政部、国防部、教育部以及外交、联邦和发展办公室（INQ000184643_0032 第178段）。
  52. INQ000195847_0004 第21段
  53. INQ000057649_0001 第1-2段
  54. INQ000148429_0006 第22段
  55. INQ000192268_0012 第44段
  56. INQ000090332_0001
  57. INQ000192268_0011 第41段
  58. INQ000090332_0001
  59. INQ000192268_0011 第43段
  60. INQ000192268_0004 第15段
  61. INQ000148429_0007 第23段
  62. INQ000184643_0022 第106段
  63. INQ000184638_0014 第3.1段
  64. INQ000184638_0011 第2.7-2.8、2.10段
  65. INQ000148407_0009-0010 第20、22段
  66. INQ000184643_0025-0026 第122至128段； INQ000196611_0020 第45段； INQ000184638_0018 第3.14段； INQ000207293_0003-0007 第2.1至2.13段； INQ000147707_0024 第56段； INQ000148429_0064-0065 第 256-257 段。NERVTAG 之前是 2008 年至 2014 年的科学大流行性流感咨询委员会，而该委员会之前是 2003 年至 2008 年的国家新发感染专家小组和 2005 年至 2008 年的大流行性流感科学咨询小组。
  67. INQ000184643_0026-0027 第129至132段； INQ000196611_0021 第47段； INQ000184638_0018 第3.15段； INQ000184639_0007 第3.14至3.15段； INQ000148429_0063 第250至251段
  68. INQ000184643_0027 第133至137段； INQ000196611_0020-0021 第46段； INQ000184638_0019 第3.16段； INQ000148429_0063-0064 第252至255段
  69. INQ000184643_0027-0028 第138至143段； INQ000184638_0019 第3.17段
  70. INQ000184643_0029-0030 第148至159段； INQ000184638_0016 第3.9至3.10段
  71. INQ000184643_0030 第 160-162 段; INQ000184638_0017 第3.11段
  72. INQ000184643_0030 第 163-165 段; INQ000184638_0056-0057 第6.33至6.36段
  73. INQ000184643_0030-0031 第166至172段； INQ000184638_0019 第3.18段
  74. INQ000184643_0031-0032 第173至176段； INQ000184638_0016 第3.7-3.8段； INQ000148429_0065 第258段
  75. INQ000148407_0010 第25段
  76. INQ000148407_0010-0011 第23至24、28段； INQ000147810_0004 第10段
  77. INQ000147810_0004 第7、9-10段
  78. INQ000148407_0007 第14至17段
  79. INQ000148407_0007 第14段； INQ000147810_0003 第5-6段
  80. INQ000148407_0014 第33至35段
  81. INQ000184639_0018 第6.2-6.4段
  82. INQ000184639_0018 第6.2-6.4段
  83. INQ000184639_0018 第6.1段
  84. 杰里米·法勒 2023年6月29日 11/1-12/15
  85. INQ000145733_0007 第2.17段
  86. 从 2006 年 5 月到 2018 年 1 月，现在的住房和社区升级部被称为社区和地方政府部。从 2018 年 1 月到 2021 年 9 月，它被称为住房、社区和地方政府部。2021 年 9 月，它更名为住房和社区升级部。本报告根据相关时间段使用了该部门的正确名称。对于 2021 年 9 月之前和之后的参考，本报告使用当前名称。
  87. 87 INQ000065107_0012-0013 第 33 段
  88. 凯瑟琳·弗朗西斯 2023 年 6 月 29 日 127/15-132/9
  89. 马克·劳埃德 2023 年 7 月 12 日 79/3-7
  90. 马克·劳埃德 2023 年 7 月 12 日 79/8-16
  91. 吉姆·麦克马纳斯 2023 年 7 月 5 日 46/9-14
  92. 吉姆·麦克马纳斯 2023 年 7 月 5 日 46/15-48/4
  93. 吉姆·麦克马纳斯 2023 年 7 月 5 日 47/25-48/4
  94. INQ000183419_0036 第201段
  95. INQ000183419_0040-0041 第225至230段
  96. 看 凯文·芬顿 2023 年 7 月 5 日 89/25-90/7; INQ000183419_0017, 0021, 0040-0041 第107-108、125-126、225-230段； 吉姆·麦克马纳斯 2023 年 7 月 5 日 57/7-58/1; INQ000183419_0019, 0040 第 118、225 段。英格兰有大约 151 名公共卫生主任，受雇于地方当局。在苏格兰和威尔士，分别有 8 名和 7 名公共卫生主任受雇于 NHS 卫生委员会。在北爱尔兰，只有一名公共卫生主任，受雇于公共卫生局（见 吉姆·麦克马纳斯 2023 年 7 月 5 日 36/16-38/9).
  97. INQ000205178_0098 第146段
  98. 罗杰·哈格里夫斯 2023 年 6 月 22 日 44/2-5
  99. Oliver Dowden 2023 年 6 月 21 日 134/20-137/2
  100. INQ000184894_0017 第61段
  101. INQ000185352_0002 第6段
  102. 《苏格兰的准备：苏格兰的复原力指导》，苏格兰政府，2017 年，第 24 页（https://ready.scot/sites/default/files/2020-09/preparing scotland-hub-updated-published-version-may-2019-new-hs-diagram.pdf; INQ000102938)
  103. INQ000102935
  104. 约翰·斯威尼 2023 年 6 月 29 日 82/10
  105. 约翰·斯威尼 2023 年 6 月 29 日 81/17-83/22
  106. 吉莉安·拉塞尔 2023 年 6 月 28 日 33/6-14
  107. 约翰·斯威尼 2023 年 6 月 29 日 83/12-15
  108. 《苏格兰准备：苏格兰复原力指南》，苏格兰政府，2017 年（https://ready.scot/sites/default/files/2020-09/preparing-scotland-hub-updated-published-version-may-2019-new-hs-diagram.pdf; INQ000102938)
  109. INQ000184894_0018 第64段
  110. INQ000185343_0003 第7段； INQ000184894_0014, 0018-0019 第49至50、64段
  111. INQ000185343_0003 第9段
  112. INQ000185343_0006 第19段
  113. INQ000239420_0001-0002, 0006 第4、6、29段； INQ000184894_0017, 0019 第61、66段
  114. INQ000239420_0006 第29段
  115. INQ000184894_0006-007 第22段
  116. INQ000185343_0002 第5段； INQ000239420_0002 第6段； INQ000184894_0017 第61段
  117. INQ000185343_0007-0008 第24至25段
  118. 吉姆·麦克梅纳明 2023 年 6 月 22 日 174/6-24。调查人员获悉，联合问责是因为地方人口的健康是苏格兰健康保护局工作的重点（吉姆·麦克梅纳明 2023 年 6 月 22 日 178/18-22).
  119. INQ000184897_0002 第4段
  120. INQ000183410_0015 第1.4.16-1.4.17段
  121. INQ000184897_0003 第6段
  122. INQ000183412_0003 第7-8段
  123. INQ000185342_0002 第4段
  124. INQ000184897_0003 第7段
  125. INQ000184894_0012 第40段
  126. INQ000184894_0013 第42段
  127. INQ000184894_0012-0013 第40-43段
  128. INQ000184894_0019 第69段
  129. INQ000185352_0003 第9段
  130. 约翰·斯威尼 2023 年 6 月 29 日 84/21-85/25
  131. INQ000130469_0032-0033 第 134 段
  132. 132 INQ000130469_0003 第11段；另见第 80-83 段； INQ000204014_0009-0012
  133. 弗兰克·阿瑟顿 2023 年 7 月 3 日 7/13-12/13
  134. 昆汀·桑迪弗 2023 年 7 月 4 日 67/11-18
  135. 弗兰克·阿瑟顿 2023 年 7 月 3 日 40/24-41/9
  136. INQ000130469_0051 第193段
  137. INQ000190662_0007 第24段； INQ000128975; INQ000130469_0054 第204段
  138. INQ000107114_0001; INQ000130469_0035，0054第144、204段
  139. INQ000130469_0032 第133段
  140. INQ000130469_0053-0054 第201至203段
  141. INQ000107116
  142. INQ000130469_0046 第181段； INQ000107115
  143. INQ000130469_0051 第195段； INQ000190662_0008 第27段
  144. INQ000130469_0052 第199段； INQ000190662_0023-0024 第84-85段
  145. INQ000130469_0052–0053 第200段； INQ000190662_0023-0024 第84-85段
  146. 弗兰克·阿瑟顿 2023 年 7 月 3 日 40/24-41/9
  147. INQ000184901_0003 第9段
  148. INQ000107106_0003 第17段
  149. 弗兰克·阿瑟顿 2023 年 7 月 3 日 54/10-56/7
  150. INQ000130469_0003 第11段
  151. 安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 3 日 92/14-16
  152. INQ000184902_0002-0003 第5至9段
  153. 安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 4 日 57/8-58/3
  154. 克里斯·卢埃林 2023 年 7 月 12 日 73/4-9
  155. INQ000177802_0011 第27段
  156. INQ000203349_0048 第126段
  157. INQ000130469_0048 第188段
  158. INQ000177802_0011 第 30 段；另见 昆汀·桑迪弗 2023 年 7 月 4 日 70/14-18
  159. 《威尔士民事紧急情况》，威尔士审计署，2012 年，第 8 页，第 8 段（https://www.audit.wales/sites/default/files Civi__Emergencies_in_Wales_English_2012_14.pdf; INQ000107113)
  160. INQ000177802_0009 第 20 段；另见 昆汀·桑迪弗 2023 年 7 月 4 日 70/5-11
  161. INQ000177802_0009 第 21 段；另见 昆汀·桑迪弗 2023 年 7 月 4 日 70/5-11; INQ000130469_0045 第179段
  162. Chris Llewelyn 2023 年 7 月 12 日 74/8-11
  163. Chris Llewelyn 2023 年 7 月 12 日 74/17-75/17
  164. 《威尔士民事紧急情况》，威尔士审计署，2012 年，第 10 页，第 17 段（https://www.audit.wales/sites/default/files/Civi__Emergencies_in_Wales_English_2012_14.pdf; INQ000107113)
  165. 《威尔士民事紧急情况》，威尔士审计署，2012 年，第 10 页，第 17 段（https://www.audit.wales/sites/default/files/Civi__Emergencies_in_Wales_English_2012_14.pdf; INQ000107113)
  166. 《威尔士民事紧急情况》，威尔士审计署，2012 年，第 10 页，第 18 段（https://www.audit.wales/sites/default/files/Civi__Emergencies_in_Wales_English_2012_14.pdf; INQ000107113)
  167. INQ000187620_0024 第93段
  168. INQ000185350_0003 第10段； INQ000195848_0001-0002 第4段
  169. INQ000187620_0024 第 93 段；另见 INQ000187620_0037-0038 第153至155段
  170. INQ000187620_0006 第20段
  171. INQ000187620_0010, 0016, 0024 第30、55、94段
  172. INQ000187620_0024 第94段
  173. 北爱尔兰卫生和社会保健流感大流行防范和应对指南，卫生、社会服务和公共安全部，2013 年 1 月，第 11 页（http://www.niassembly.gov.uk/globalassets/documents/raise/deposited-papers/2013/dp1089.pdf; INQ000001191); 理查德·彭格利 2023 年 7 月 11 日 68/24-69/2。注：2016 年 5 月 9 日，北爱尔兰卫生、社会服务和公共安全部更名为卫生部，本报告中除非特别提及 2016 年 5 月之前，均称为卫生部（北爱尔兰）。对于 2016 年 5 月之前和之后的引用，本报告均使用当前名称。
  174. INQ000215123_0003-0004 第10、12段
  175. INQ000215123_0005-0006 第16至23段
  176. 看 INQ000187620_0024, 0026-0029, 0037-0040 第 94、101-112、151-152、156-160 段
  177. 也可以看看 INQ000187620_0042 第 169 段关于民事应急小组内的其他团体（北爱尔兰）
  178. 此外还有：北爱尔兰流感大流行监督小组，负责领导卫生和社会护理的准备和应对工作（INQ000215123_0026-0027 第 97-99 段）；卫生应急计划论坛，该论坛在卫生部和卫生及社会保健组织之间共享信息（INQ000215123_0016-0017 第 60 段）；重大威胁防范指导小组，了解北爱尔兰面临的重大威胁情况（INQ000215123_0017 第 61 段）；联合应急计划委员会，以确保卫生和社会护理做好准备（INQ000215123_0017 第 62 段)；以及支持联合应急计划委员会的联合应急计划小组(INQ000215123_0017-0018 第63段）。
  179. INQ000184642_0002-0006 第2.1至2.13段； INQ000174824
  180. INQ000215123_0026 第94至96段
  181. INQ000184642_0005 第2.9段
  182. 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 47/17-48/2
  183. 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 38/14-39/17
  184. 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 56/18-25
  185. 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 125/22-127/22
  186. 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 115/21-117/13
  187. INQ000187306_0003 第7-14段
  188. 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 155/20-156/2
  189. 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 156/1-2
  190. Patrick Vallance 2023 年 6 月 22 日 148/4-5; 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 155/20-21; 阿琳·福斯特 2023 年 7 月 11 日 41/20-25; 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 94/3-11
  191. 看 INQ000187620_0004-0013 第7-42段
  192. INQ000187620_0013 第43至44段
  193. INQ000185350_0006 第22段
  194. INQ000185350_0006 第22段
  195. INQ000185350_0006-0008 第23至25段
  196. 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 13/10-19；罗宾·斯旺 2023 年 7 月 6 日 159/9-160/25; INQ000192270_0015 第45段
  197. 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 129/4-15
  198. 系统而非结构：改变健康与社会护理，专家小组，2016 年（https://www.health-ni.gov.uk/sites/default/files/publications/health/expert-panel-full-report.pdf; INQ000205179）；《健康与福祉 2026：共同努力》，卫生部，2016 年（https://www.healthni.gov.uk/sites/default/files/publications/health/health-and-wellbeing-2026-delivering-together.pdf; INQ000185457)
  199. 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 131/6-133/14
  200. INQ000192270_005-006, 0015-0016 第10至11、45至47段
  201. 罗宾·斯旺 2023 年 7 月 6 日 159/14-160/4
  202. 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 152/15-24
  203. 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 151/7-9
  204. 英国卫生与社会保健部《英国 COVID-19 疫情技术报告》，2022 年 12 月 1 日，第 127、176 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/63bd35b78fa8f55e3ac750c4/Technical-report-on-the-COVID-19-pandemic-in-the-UK-PRINT.pdf; INQ000101642)
  205. 看 INQ000203352_0016-0017 第46至48段； 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 147/25-155/1; 阿琳·福斯特 2023 年 7 月 11 日 38/3-39/24; 米歇尔·奥尼尔 2023 年 7 月 12 日 45/19-46/11
  206. INQ000187620_0021-0023 第81至92段； 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 57/6-62/4
  207. 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 22/24-23/13; INQ000187620_0022 第84段
  208. INQ000187620_0022 第85段； INQ000214130_0004-0005
  209. 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 147/25-155/1; 阿琳·福斯特 2023 年 7 月 11 日 38/3-39/24; 米歇尔·奥尼尔 2023 年 7 月 12 日 45/19-46/11; INQ000203352_0016-0017 第46-48段
  210. 例如，参见 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 56/2-25; 内阁办公室闭幕词 2023 年 7 月 19 日 89/6-23; 马克·德雷克福德 2023 年 7 月 4 日 163/9-164/2, 165/16-166/4; 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 104/5-108/10
  211. 克里斯托弗·沃尔马尔德 2023 年 6 月 19 日 110/6-111/19, 118/23-122/9
  212. 艾玛·里德 2023 年 6 月 26 日 10/10-18
  213. 艾玛·里德 2023 年 6 月 26 日 17/18-23
  214. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 84/11-85/8
  215. INQ000148429_0042-0044 第153至164段
  216. INQ000184643_0022 第106-107段
  217. INQ000377437_0003
  218. INQ000377438_0004
  219. Oliver Dowden 2023 年 6 月 21 日 78/3-17
  220. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 77/12-78/23
  221. 奥利弗·莱特温 2023 年 6 月 20 日 55/10-12
  222. INQ000056240_0011-0012 第14段
  223. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 13 页，第 25-26 段（https://www.gov.uk/government/publications/the-uk-government-resilience-framework; INQ000097685)
  224. 英国生物安全战略，英国政府，2023 年 6 月，第 56-58 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64c0ded51e10bf000e17ceba/UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000208910)

第三章：风险评估

介绍

3.1. 风险是我们生活中必不可少的一部分。风险是指发生坏事的可能性，以及预测这些坏事可能是什么的不确定性。风险评估和管理是我们每个人天生就熟悉的任务。
3.2. 正如所观察到的 英国政府复原力框架 2022年12月发表的《韧性（社会抵御危机和适应破坏性事件的根本能力）》的起点是了解风险。1 如果没有充分预测和了解风险，就很难为灾难事件及其影响做好准备或建立抵御能力。
3.3. 风险评估需要回答一些简单但重要的问题。这些问题包括：

  • 可能出现什么问题？
  • 出错的可能性有多大？
  • 如果真的出了问题，会造成什么危害？
3.4. 因此，在规划灾难事件时，人们应该首先确定风险，然后制定应对策略。该策略应该评估提前可以采取和不可以采取的措施，是否可以防止风险发生，如果不能，是否可以减少或减轻其有害影响。2 本章探讨了英国的大流行病防范风险评估系统。

英国政府和地方政府的风险评估

3.5. 从2005年到冠状病毒（Covid-19）大流行前夕，英国的风险评估中一直将流感大流行描述为英国面临的最重大的民事紧急风险。3 2018 年 7 月至 2021 年 6 月期间担任卫生和社会保健大臣的马特·汉考克议员收到的“第一天”简报是由自 2016 年 5 月起担任卫生（和社会保健）部常任秘书的克里斯托弗·沃尔马尔德爵士提供的。4 该报告附有数份简报文件。5 其中包括该部门全球和公共卫生总干事克拉拉·斯温森（Clara Swinson） 2016 年 11 月的一份说明，其中指出：

“大流行性流感 是政府面临的最高风险（在内阁办公室的国家风险登记册上）。根据 20 世纪发生的 3 次大流行，我们估计在任何一年中，大流行的可能性为 3%，而“合理的最坏情况”的影响是 75 万人死亡。我们有应急计划和工作计划来保持最新状态并对其进行补充。我们可以进一步向您介绍当前的威胁以及我们的应对工作。”6 （原文重点）

英国各地

3.6. 在新冠疫情爆发前的几年里，内阁办公室下属的民事应急秘书处负责应对重大紧急情况并吸取教训。7 它制定了全英国范围内的风险评估，为国家和地方层面的规划提供参考。地方政府的风险评估方法与英国政府的风险评估方法并无实质性差异。
3.7. 2019年之前，民事应急秘书处与其他政府部门、机构和权力下放的行政部门协调，制定了两份单独的英国范围内的风险评估。8 国家风险评估是“战略中期规划工具”为五年内的国内紧急情况制定的战略，旨在为国家和地方的应急计划提供依据。9 国家安全风险评估重点关注 20 年时间范围内的更广泛的国家安全风险（包括影响英国利益的国际风险）。10 一般来说，人类传染病风险记录在国家风险评估中。2019 年，民事应急秘书处将两项英国范围内的风险评估合并为一项国家安全风险评估，以创建一个统一的框架。11
3.8. 此外，自2008年起，民事应急秘书处发布了《国家风险登记册》，作为《国家风险评估》和《国家安全风险评估》的公开版本，而这些文件过去和现在都是保密的。12 在新冠疫情爆发之前，每份文件都经过了多次修订。13

权力下放的国家

3.9. 从表面上看，各地方政府的风险评估是他们自己的文件，但他们的方法只是抄袭了英国政府的方法。这限制了它们作为风险评估工具的效用，因为它们没有评估特定风险将如何影响各个国家的人口，也没有充分考虑或根本没有考虑每个人口的潜在健康、社会和经济状况。每个地方政府（以及英格兰）的特定风险评估都会在疫情爆发前发出信号，表明如何根据每个人口的需求量身定制应对措施。
苏格兰
3.10. 2015 年 1 月，曾任 2014 年 11 月至 2023 年 3 月苏格兰政府副首席大臣的苏格兰议会议员约翰·斯威尼 (John Swinney) 委托制定《苏格兰风险评估》，该评估的第一版也是唯一一版于 2018 年发布。14 其目的是对英国范围内的评估进行补充，提供苏格兰背景下与英国其他地区受到不同影响的风险，并提供信息以协助当地响应者进行规划。15
3.11. 尽管已经创建了一份单独的文件，但 2015 年 6 月至 2020 年 3 月担任苏格兰政府安全社区主任的吉莉安·拉塞尔 (Gillian Russell) 告诉调查委员会：“[W]我们所做的就是 [英国] 国家风险评估，然后看看苏格兰的风险评估应该是什么样子”16 简而言之，英国全国风险评估中的人口数字被苏格兰人口数字所取代。没有对苏格兰进行单独的分析，以充分考虑可能特别影响苏格兰人口的具体因素。17
威尔士
3.12. 威尔士政府依赖英国范围内的风险评估水平。18 它没有将英国范围内的材料分离出来，以评估英国面临的民事紧急风险可能对威尔士人口产生怎样的具体影响。19 2018 年 12 月至 2024 年 3 月担任威尔士首席大臣的马克·德雷克福德 (Mark Drakeford MS) 告诉调查委员会，出于某些目的，“从威尔士的角度来看，依靠专业知识和能力是明智的英国政府。20 因此，在疫情爆发之前，威尔士没有国家风险登记册来考虑威尔士的具体情况。
3.13. 2023年 威尔士民事突发事件审查 建议建立威尔士风险登记册。21 自 2021 年 9 月起担任威尔士政府常任秘书的安德鲁·古德尔博士告诉调查委员会，威尔士“介绍”威尔士国家风险登记册。22 Drakeford 先生承认，“当代的想法是，中级威尔士语水平 [风险评估] 可能需要加强”。23 自 2020 年 9 月起担任威尔士政府新冠疫情协调总干事的雷格·基尔帕特里克 (Reg Kilpatrick) 向调查委员会通报称，“前景非常好，但不是必然” 这件事一定会完成。24 截至 2024 年 6 月，这一政策尚未实施。
3.14. 虽然威尔士政府没有制定威尔士风险登记册来评估民事紧急风险可能对威尔士人民造成的影响，但它确实保留了企业风险登记册，但这些登记册仅识别了其履行职责能力的风险。2014 年企业风险登记册将流感大流行风险列为“各种国家危害和威胁”但这些声明的措辞过于笼统，没有详细说明疫情的防范、恢复和响应情况。25 2019 年企业风险登记册根本没有特别考虑流感大流行的风险，因此也没有具体考虑应对该风险的对策。相反，所有类型的民事紧急情况的影响都试图用“中断事件”。26 同样，虽然流感大流行的风险已被列入威尔士政府卫生和社会服务组的部门风险登记册，但它似乎并没有被认定为一个重要的跨政府问题。27 此外，威尔士政府企业风险登记册中记录的风险评分表明，威尔士政府认为其减轻疫情影响的能力有所提高。28 正如古道尔博士承认的那样，风险“太过笼统，可能给出了一些不恰当的保证“ 和 ”事后看来“风险评分应该更高。”29 风险评估并未反映实际情况。
北爱尔兰
3.15. 在疫情爆发之前，北爱尔兰“从根本上来说……遵循了英国的做法”进行风险评估。30 北爱尔兰风险评估于 2009 年和 2013 年编制。31 该研究采用了英国范围内的风险评估方法并将其应用于北爱尔兰。32 对人类传染病风险的提及几乎没有提供除英国范围内风险评估所包含的内容之外的更多信息。33 2013 年至 2020 年 1 月期间，北爱尔兰风险评估没有更新。34 下一份《北爱尔兰风险登记册》是在 2022 年 7 月新冠疫情期间制作的。35
3.16. 然而，北爱尔兰行政部门确实保留了企业风险登记册。2018/2019 年卫生部（北爱尔兰）部门风险登记册警告称：

“卫生和社会保健部门可能无法应对健康
以及任何紧急情况造成的社会护理后果（包括 [卫生部（北爱尔兰）] （牵头政府部门）由于规划和准备不足而可能影响民众的健康和福祉”36

在疫情爆发之前，政府没有对这一重要警告采取足够的行动。调查得知，这是因为北爱尔兰卫生部没有足够的资源。37

风险评估中的关键缺陷

3.17. 英国的风险评估方法存在五个主要缺陷，对应对流行病等全系统民事紧急情况的准备和恢复能力产生了重大影响：

  • 缺陷 1：过于依赖单一情景——流感大流行——以及该情景发生的可能性。其结果是风险评估过于狭隘，排除了其他类型的流行病。
  • 缺陷 2：规划重点是应对疾病（本例中为流感）的影响，而不是防止其传播。因此，人们认为大流行的患病率和死亡率是不可避免的，没有考虑到疾病的潜在缓解和抑制。
  • 缺陷 3：没有充分考虑相互关联的风险和“多米诺骨牌效应”。未能认识到由流行病引起的整个系统的民事紧急情况如何有可能螺旋式上升，这不仅是流行病本身的结果，也是应对措施的结果。
  • 缺陷 4：未能认识到长期风险及其对弱势群体的影响。这包括未能认识到由于健康状况不佳和贫困而可能易受疫情影响（更广泛地说，易受全系统民事紧急情况影响）的人群范围，以及可能易受疫情应对措施影响的人群范围。
  • 缺陷五：风险评估与应对策略和计划之间缺乏充分联系，导致未能重点关注预防或应对疫情所需的技术、技能、基础设施和资源，如检测、追踪和隔离。
3.18. 由于地方权力下放的政府采用了英国政府的风险处理方法，这些缺陷蔓延到了民事应急系统中。
3.19. 2021年1月，民事应急秘书处委托皇家工程院对国家安全风险评估进行首次外部审查。38 其最终报告于 2021 年 9 月提交给民事应急秘书处。39 英国政府考虑了报告的部分内容，并于2022年发布了新版《国家安全风险评估》，并于2023年8月发布了更新的国家风险登记册。40 下面将探讨英国政府对上述五个领域的建议的考虑程度。

缺陷1：依赖单一场景

3.20. 情景是风险评估实践中既定的一部分。它们涉及“开发未来可能发生的事情的模型“ 和 ”可以帮助识别风险并探索不确定性、后果和相互依赖性”。41 它们很有用，但是也有其局限性。
3.21. 英国范围内的风险评估故意没有涵盖英国可能面临的所有风险。每组风险都围绕一个“合理的最坏情况”。42 这是为了：

“体现了风险的表现 【国家安全风险评估】 通过提供背景信息，描述事件将如何发展，并量化此类事件的影响和可能性.[合理的最坏情况] 旨在被解读为一种情景，而不是预测，并且经常受到很大的不确定性的影响”43
3.22. 在 2010 年对英国应对 2009 年至 2010 年 H1N1 流感大流行（“猪流感”）的措施的评估中，戴尔德丽·海因女爵士 (Dame Deirdre Hine) 表示，对于使用合理的最坏情况设想感到不安，因为它们有可能被解读为一种预测，而不仅仅是一种需要制定计划的情景。44 调查小组同意这一观点。列出多种情景，甚至超越合理的最坏情况，应该能够制定更复杂的计划，并提出更广泛的应对措施。
3.23. 合理的最坏情况应该是“风险的一种有挑战性但合理的表现”。45 只有满足特定标准，它们才会被列入风险情景列表。46 其中包括：

  • 达到可能性阈值；47 和
  • 具有足够的信息量并能代表后果。48
3.24. 在新冠疫情爆发之前，英国范围内的风险评估流程始终只确定了两种合理的人类传染病最坏情况。它们是：

  • 大流行性流感;49 和
  • 一种除流感以外的新发传染病，但其规模仅相当于一种后果严重的传染病。50

（严重传染病通常具有较高的病死率，可能难以迅速识别和发现，可以在社区中传播，并且可能没有有效的预防或治疗方法。它需要加强的专业应对。）51
3.25. 表 2 反映了两种情景之间的差异，该表总结了 2014 年、2016 年和 2019 年风险评估中合理的最坏情况。在每次迭代中，流感大流行情景中的死亡和伤亡人数（即未达到死亡的伤害）预计比流感以外的新发传染病情景中的死亡和伤亡人数要高得多。
表 2：2014 年、2016 年和 2019 年英国风险评估中合理的最坏情况
流感大流行：假设 新发传染病：假设
2014 死亡人数: 750,000
伤亡: 50% 的人口

（看 INQ000176765_0001, 0003, 0006-0007)		 死亡人数: 200
伤亡: 2,000

（看 INQ000176766_0001, 0004-0005)
2016 死亡人数: 750,000
伤亡: 50% 的人口，3000 万人

（看 INQ000176770_0001-0002, 0005-0006)		 死亡人数：101 至 1,000
伤亡：2,000 至 10,000

（看 INQ000176771_0004)
2019 死亡人数: 820,000
伤亡: 50% 的人口，3280 万人

（看 INQ000176776_0001, 0006-0007)		 死亡人数: 200
伤亡: 2,000

（看 INQ000185135_0008)
3.26. 英国的流行病防范重点是流感，因为这是流行病规模的唯一合理的最坏情况。52 假设这种情况足以代表所有流行病。53 然而，过于重视这一单一情景。这给英国的风险评估留下了重大空白，对英国整个疫情防备工作产生了影响。它向英国的民事紧急情况防备和恢复系统发出信号，即没有必要单独为可能达到大流行规模的新发传染病（流感除外）做准备。因此，没有充分考虑此类事件中可能需要的不同技能、基础设施、技术和资源（见 第五章：从经验中学习).
3.27. 2014 年和 2016 年国家风险评估中的合理最坏情况是基于危险病原体咨询委员会（卫生部专家委员会）2013 年 2 月的建议。54 2019 年国家安全风险评估保留了新发传染病和大流行性流感的合理最坏情况，死亡和伤亡人数与 2014 年和 2016 年国家风险评估相似。55 西方世界的专家都认为，流感大流行是最大的大规模卫生紧急事件。56 流感大流行曾经是——现在仍然是——最大的风险，但其他形式的流行病也曾经是、现在也是风险。新发传染病的情景是基于 2002 年至 2003 年严重急性呼吸道综合征 (SARS) 爆发的数据。57 危险病原体咨询委员会将其描述为“有可能“ 和 ”可能但有一个重要的警告是“除此之外，目前还无法对可能性或影响做出任何估计”。58
3.28. 尽管对呼吸道新发传染病的可能性和影响提出了警告，但卫生和社会保健部却犯了一个重大错误，将 SARS 作为合理最坏情况的唯一依据。这样做传达了这样的信息：针对非流感病原体的规划应该侧重于新发传染病，这种传染病的传播能力不足以导致大流行。
3.29. 2008年至2019年英国范围内的风险评估一再强调，卫生和社会保健部已经制定了应对非典的国家应急计划。59 他们说，这将为应对未来的任何 SARS 疫情提供基础，并且建立在对传染病疫情的一般应对措施和 2002 年至 2003 年 SARS 疫情期间吸取的教训的基础上。这似乎是一种虚假的保证。尽管调查委员会提出了要求，但英国政府并未披露针对 SARS、中东呼吸综合征 (MERS) 或任何其他严重传染病的英国范围的应急计划。因此，调查委员会并不相信此类计划曾经存在。
3.30. 调查收到的唯一针对 SARS 或 MERS 的应急计划是英国健康保护局和英国公共卫生部分别持有的临时计划。2003 年 12 月的 SARS 临时计划自称“健康保护局协调应对的应急计划” 该计划旨在与英国卫生部门和 NHS 的 SARS 计划配合使用。60 2014 年 MERS 临时计划明确指出，“内部文件”供英国公共卫生部使用，并且是“不适用于组织外使用”。61 似乎没有一个单独的计划来记录英国范围内应对 SARS、MERS 或任何其他严重传染病爆发的具体战略，并列出对医疗、社会保健和公共卫生系统以及更广泛社会的影响，或非药物干预措施，如强制隔离、接触者追踪或边境管制。
3.31. 英国皇家工程院2021年9月向英国政府建议：

“对于每种风险，应生成一系列场景来探索不确定性和额外的规划要求，改进产出，并从整个过程中实现最大价值”62

在向调查委员会提交的证据中，许多科学家都表示同意。他们包括马克·沃尔波特爵士教授（2013 年 4 月至 2017 年 9 月期间担任政府首席科学顾问）、帕特里克·瓦兰斯爵士教授（2018 年 4 月至 2023 年 3 月期间担任政府首席科学顾问）、约翰·埃德蒙兹教授（伦敦卫生与热带医学院传染病建模教授）和克里斯托弗·惠蒂爵士教授（自 2019 年 10 月起担任英格兰首席医疗官）。63 每种疾病都有其自身的特征和传播方式，但正如这些证人所明确指出的那样，对流行病的防范和应对应该考虑通过所有潜在的感染途径进行传播。64
已规划好的场景并未做到这一点。
3.32. 凯瑟琳·哈蒙德 (Katharine Hammond) 于 2016 年 8 月至 2020 年 8 月担任民事应急秘书处主任，她告诉调查委员会，预测和计划可能发生的所有事情是不合理的。英国的体系建立在使用良好的风险评估来确定能力，并拥有在事件发生时快速适应这些能力的方法的基础上。65 哈蒙德女士表示担心，使用多种疫情情景会耗费过多的资源，而民事应急秘书处“实际上没有能力”。66 因此，2016 年国家风险评估和 2019 年国家安全风险评估中的多种情景规划非常有限。67
3.33. 除了影响之外，风险评估的第二个因素是发生的可能性。然而，正如皇家工程院在 2021 年向英国政府建议的那样：

“[大]可能性不应成为确定优先次序的主要驱动因素，因为对所有风险而言，很难以高度可信度进行评估。决策应由影响和准备程度驱动，并与预防、缓解、响应和恢复能力挂钩”68

调查委员会同意这一观点。应该减少对可能性的重视，因为也应该为不太可能发生的事件做好计划。2010 年 5 月至 2016 年 7 月担任政府政策部长、2014 年 7 月至 2016 年 7 月担任兰开斯特公国大臣的议员奥利弗·莱特温爵士认为，关注可能性是一个错误”因为影响巨大的事件发生的可能性很小，而且可能在很多年后才会发生，但如果真的发生，也会产生巨大影响”。69 包括沃尔波特教授和瓦兰斯教授在内的科学顾问告诉调查委员会，关注可能性是一个错误。70
3.34. 许多目击者和政府部门试图将新冠疫情描述为不太可能发生的“黑天鹅”事件。71 这是一场灾难性的事件，但却是史无前例的、超出经验或合理思考范围、因此无法预测的事件。72 这一概念在民事突发事件领域并未得到普遍接受或没有争议。例如，风险管理和复原力专家证人 David Alexander 教授和 Bruce Mann（见 附录 1：本模块的背景和调查方法）表示，大多数民事紧急风险在某种程度上都是可以预见的。73 然而，没有哪个政府能够预见一切。正如奥利弗·莱特温爵士告诉调查员：

“[新]o 足够的弹性规划或视野扫描足以确保政府始终以有效的方式应对紧急情况。预知永远不会完整：意外总是会发生”74
3.35. 因此，根据许多专家的建议，英国范围内的风险评估包含流感大流行和规模较小、后果严重的传染病（如 SARS）的情景是合理的，但这不应排除其他可能性。最近 SARS 和 MERS 的经历意味着可以预见另一场大流行规模的冠状病毒爆发。这不是黑天鹅事件。风险评估中没有这样的情景是卫生和社会保健部和民事应急秘书处的根本错误。英国政府和地方政府可以也应该评估一种可能达到大流行规模的新型病原体的风险。
3.36. 2022 年国家安全风险评估纳入了更多一般性流行病和新发传染病情景。75 这项整改值得欢迎，但也凸显了新冠疫情之前的缺陷。改进工作似乎仍在进行中。英国政府还需要确保针对不同风险选择的多种情景反映了可能出错的代表性范围，并且这主要不是由这些情景发生的可能性决定的。它尚未明确解释它打算如何更全面地实施皇家工程院的建议，以防止上述问题。76

缺陷2：预防紧急情况

3.37. 英国未能制定计划来预防流感大流行最坏情况下出现的大规模疾病和死亡。汉考克先生表示，国家风险登记处：

“明确假设一旦发生大流行，大量人将患病。它没有提到可能采取哪些措施来防止这种情况发生”77

他认为，风险无法减轻的假设是“教义”。78
3.38. 2012 年 9 月至 2018 年 7 月担任英国卫生（及社会保障）大臣的国会议员杰里米·亨特 (Jeremy Hunt) 对此表示同意。79 惠蒂教授一半”表示同意，并指出：

“[W]我们没有充分考虑如何才能阻止一场像新冠病毒或任何其他可能蔓延到那里的病原体那样规模的流行病。”80

惠蒂教授认为，制定一个当所有其他方法都失败时该如何应对的实用计划也是明智之举。81 埃德蒙兹教授将这一理论的失败归因于这样一个事实：流感大流行的合理最坏情况基本上是一种无法缓解的情况。82
3.39. 2019 年国家安全风险评估对流行病提出了明确警告：

“合理的最坏情况并未将我们采取的应对措施考虑在内，因为任何特定疫情中应对措施的影响都很难预测，因为这取决于病毒的性质”83

2014 年和 2016 年国家风险评估中也提到了这一点。84
3.40. 相比之下，2019 年国家安全风险评估中对新发传染病的合理最坏情况确实假设通过基本接触者追踪的感染控制措施将控制疫情。85 场景
新出现的传染病达到大流行规模并需要类似的接触者追踪系统作为控制传播的第一步这一情况并没有被考虑。
3.41. 风险评估方法存在两个问题。首先，风险评估并不总是明确说明或解释风险情景中假设的缓解措施。86 未来的风险评估需要更清楚、更一致地解释其背后的假设。其次，国家安全风险评估及其前身未能适当考虑预防和缓解。因此，缓解或预防紧急情况所需的技术、技能、基础设施和资源没有得到充分考虑（见 第五章：从经验中学习).
3.42. 这并不是什么新问题。2013 年 10 月，沃尔波特教授致信戴维·卡梅伦议员（2010 年 5 月至 2016 年 7 月任英国首相），建议批准 2013 年国家风险评估，并指出了可以加强的若干领域，包括：

“[A] 良好的风险登记册应该促使人们思考如何预防、减轻风险、在风险发生时如何处理以及事后如何清理。 【国家风险评估】 在处理和清理方面相当有效，但在推动预防和缓解决策方面则有所不同”87

沃尔波特教授于2014年6月和2014年10月向内阁办公室官员表达了类似的观点。88 他告诉调查人员，他“开始听起来像一张破唱片”的问题上。89 当被问及他是否认为在他任职期间国家风险评估在预防和缓解方面的应用有所改善时，他回答道：“我认为这是一个正在进行的工作，而且我认为它仍在进行中”90
3.43. 民事应急秘书处于 2014 年主办了研讨会，建议“[g]读者关注的是‘我们想要预防什么”并更好地理解“能力和资源的可扩展性（帮助确定准备方面的差距）”。91
3.44. 内阁办公室似乎已经认识到需要改进这一领域，作为其工作的一部分 2015 年国家安全战略和战略防御与安全评估. 它在“预防”部分指出：

“这意味着风险管理应尽可能侧重于缓解风险，而不仅仅是为紧急情况做准备”92
3.45. 2017 年 3 月，民事应急秘书处召集了一个风险评估指导委员会。其目的是监督 2019 年国家安全风险评估的方法。第一次会议的会议记录如下：

“董事会认为，虽然制作一份支持风险预防以及风险准备和响应决策的风险评估是值得称赞的，但这不应降低文件的灵活性”93

在评估风险时，它没有充分考虑预防的作用。它错失了一个机会，因为它没有在民事紧急情况发生之前考虑预防或缓解措施。

缺陷3：相互关联的风险和多米诺骨牌效应

3.46. 多个紧急情况可能相互影响，产生比单独发生更严重的总体紧急情况。单一紧急情况可能产生多米诺骨牌效应，即当一件事出错时，其他事情也会出错。94 亚历山大教授分别将其描述为“复合风险“ 和 ”连锁风险”。95 对事件的响应也可能带来风险。在整个系统的民事紧急情况下尤其如此，政府可能会大规模干预。用沃尔波特教授的比喻来说，针对特定紧急情况的治疗可能会产生有害的副作用。96
3.47. 诸如流行病之类的事件与其他孤立的紧急情况有着根本的不同，因为它们涉及整个响应系统。风险可能是流行病的爆发（健康风险），这会导致政府采取一系列干预措施来保护民众（对弱势群体有好处，也有成本），导致借款提供紧急财政支持（经济风险），这本身就导致政府无法在流行病期间及之后为需要的人提供医疗保健（进一步的健康风险）。同样，未能以足够的紧迫性应对极其危险的病原体爆发，可能会导致社会和经济崩溃，造成灾难性的后果。这不是一个容易实现的平衡。对于这种“全系统”事件，紧急情况升级的风险（包括响应导致的风险）要大得多。它们应该被归类为与其他风险完全不同的类别。本调查的后续模块将研究在应对 Covid-19 流行病时如何管理这些问题。然而，很明显，在这两种情况下，严重的经济损失风险意味着财政部在风险评估中发挥着关键作用。这也意味着应该考虑对社会的影响以及可能受影响最严重的人。对不同民事紧急情况的不同反应将对整个社会产生一系列副作用。考虑对社会和经济的潜在影响应该是所有风险评估的一个基本方面。
3.48. 国家风险评估和国家安全风险评估主要关注单一的紧急情况。97 从 2016 年开始，出现了一些尝试来激发人们对上述多米诺骨牌效应风险的思考。98 然而，正如皇家工程院所指出的，英国政府内部的共识是，全面思考相互关联的风险是“当前方法论中缺少的一个关键要素”。99
3.49. 这些局限性在疫情爆发之前就已凸显。2019 年 7 月，瓦兰斯教授写信给哈蒙德女士，指出：

“许多风险是相互关联的，可以成为其他风险的促成因素或推动因素。这反过来又会放大某些风险。目前，该问题在 【国家安全风险评估】 方法”100

哈蒙德女士在回复中同意这是值得探讨的事情。101 但当疫情爆发时，当然已经太晚了。
3.50. 如果在疫情爆发之前没有考虑采取非药物干预形式的应对措施，那么它们的潜在副作用将不会提前受到严格审查。英国政府已经承认了这一弱点，但这只是在疫情爆发之后才意识到的。2022 年 4 月，新成立的英国大流行病能力委员会指出，目前的评估：

“不包括对使用进行全面的风险评估 [非药物干预]。 鉴于封锁措施在一定程度上导致 2020 年 2 月至 4 月期间 GDP 下降 25%，创下有记录以来的最大降幅，并对所有行业产生了众多二次和三次影响，这意味着 英国对大流行风险的评估存在重大差距。”102 （原文重点）

董事会建议开展进一步工作，制定补充风险评估，评估疫情期间预计各个领域公众行为变化的影响。103 它还建议更新英国政府的经济风险评估，以涵盖更广泛的影响，包括重大潜在影响
非药物干预和行为改变对经济不同部门的影响。104
3.51. 调查委员会同意这是风险评估流程中的一个薄弱环节。英国政府对此负有共同责任：

  • 负责风险评估的民事应急秘书处负责这一过程。105
  • 卫生与社会保障部作为牵头政府部门，负责设计合理的人类传染病风险最坏情景，但却没有考虑如何预防和减轻新型病原体大流行的情景，以及任何对策可能引起的多米诺骨牌效应。106
  • 财政部参与了卫生和社会保健部用于评估风险经济影响的流程的设计，并且是经济影响审查小组的一部分，该小组的任务是对此类评估提出质疑。107
3.52. 皇家工程院认为，英国政府应对关联风险的方法需要与应对单个风险的思维方式不同。108 同样的观察结果也适用于权力下放的政府。有鉴于此，2021 年 9 月，皇家工程院向英国政府建议，需要开展一项跨政府合作研究，以绘制相互关联的风险和能力规划。109
3.53. 分析风险之间的关联可能既具有挑战性，又需要大量资源。110 虽然调查承认风险评估的这一缺陷并不容易纠正，但这并没有降低纠正风险的重要性。2022 年 12 月《复原力框架》中对这一问题的提及，以及内阁办公室试点计划的倡议，都是英国政府致力于实现这一建议的可喜迹象。111 然而，2022 年国家安全风险评估似乎并未提及任何相互关联的风险，而且提高这一领域能力的时间表尚不明确。112 没有证据表明英国政府 2023 年 12 月的《复原力框架实施更新》取得进展。113

缺陷4：长期风险和弱势群体

3.54. 恢复力取决于人口的恢复力。人口脆弱性的存在和持续存在对英国来说是一个长期风险。长期风险不同于急性风险，因为它们会随着时间的推移逐渐影响恢复力。114 社会弱势群体面临的长期风险需要特别关注。正如沃尔波特教授所解释的那样，风险是危害本身、危害暴露程度以及人们对于危害的脆弱性的综合体。115 疫情暴露或加剧的长期风险最明显的例子是 2020 年之前英国人口的基本健康状况。健康状况不佳的人群因传染病患重病和死亡的风险显著增加。如果健康状况不佳的程度长期得不到控制，不可避免的后果是，那些因健康状况不佳而脆弱的人将受到最严重的打击。
3.55. 当疫情来袭时，许多受害者和许多死者已经处于弱势地位。来自多个志愿组织、社区组织和社会企业组织的证据表明，无论是疫情还是应对紧急情况的措施都对弱势群体产生了不成比例的影响。116 Vallance 教授解释道：

“[T]这是一个非常可怕的事实，也是我们所有人都需要反思的，那就是所有的流行病都源于不平等，并加剧了不平等。……这是一场需要理解的悲剧”117
3.56. 然而，随着英国进入新冠肺炎疫情大流行，社会经济地位、种族、地区贫困、地域、社会排斥的少数群体和包容性健康群体造成的严重系统性健康不平等”。118 健康不平等问题专家证人克莱尔·班布拉教授和迈克尔·马尔莫特爵士（见 附录 1：本模块的背景和调查方法）指出，疫情等紧急事件带来的灾难性冲击暴露并加剧了原有的健康不平等。119 Covid-19不是“平等机会病毒”。120 这导致社会上最脆弱的人群患病和死亡的可能性更高。121 Bambra 教授和 Marmot 教授认为：

“简而言之，英国在疫情爆发时，公共服务已经枯竭，健康改善停滞不前，健康不平等现象加剧，最贫困人群的健康状况处于下降状态”122
3.57. 2019 年国家安全风险评估依然没有充分考虑弱势群体所面临的风险的问题。123 民事应急秘书处和卫生与社会保健部监督的风险评估系统没有充分考虑年龄和临床脆弱性以外的因素，这些因素可能会使特定群体特别容易受到病原体爆发的影响。124 对流感大流行的完整情景评估只包括了“对弱势群体的影响”。125 该标准范围太过狭隘，并且仅重点关注其对公共服务和员工能力的影响。
3.58. 2020 年国家风险登记册确实特别提到了弱势和高危群体。然而，它对参与准备和恢复工作的人员应如何处理这些问题的指导太过模糊，无法提供帮助：

“[W]在规划和应对这些风险时，国家政府、地方政府和社区团体的规划人员都应发挥重要作用，以减轻对这些个人造成的不成比例的影响”126
3.59. 应急准备 （英国政府的法定指导，于 2006 年首次发布，最近一次更新于 2012 年）规定了 2004 年《民事突发事件法》规定的民事保护的一般框架，并承认弱势群体“所有应急计划都必须考虑到的一群人”。127 然而，它未能为预防目的提供对脆弱性的实际理解。128 应急准备中对脆弱性的定义是“个人或社区、服务或基础设施因紧急情况或其他事件而遭受损害或伤害的敏感性”。129 在规划过程中，唯一被认可的弱势群体是行动不便、精神健康有问题、儿童和孕妇。130 类似地，2008 年制定的专门的非法定指导意见《识别危机中脆弱人群》将脆弱性定义为那些“在紧急情况下无法自救”。131
3.60. 在疫情爆发时，大多数计划并没有定义脆弱人群，而那些定义了脆弱人群的计划也仅根据临床状况进行了狭隘的定义。132 自 2014 年 11 月起担任英国红十字会首席执行官的迈克尔·亚当森 (Michael Adamson) 表示，在评估脆弱性时，过于关注临床脆弱性，而对更广泛的社会和经济因素关注不够。133
3.61. 内阁办公室制定的法定和非法定指导方针中对脆弱性的定义过于模糊，毫无用处。内阁办公室没有利用本部门或外部的专业知识来识别和保护脆弱人群。134 同样，尽管卫生和社会保健部一个专注于大流行防范的机构（大流行流感防范委员会）在 2018 年 2 月承认，应该澄清大流行中“弱势群体”，但这一问题并未得到充分解决。135 英国在疫情爆发前的应急计划没有充分考虑到脆弱性的广度或不平等对那些可能特别受紧急情况或应对措施影响的人们的影响。136
3.62. 2022 年国家安全风险评估包含一个新部分，题为“弱势群体指导”。137 它邀请那些在风险方面负有领导作用的人在制定情景时考虑风险可能对弱势群体造成的不成比例的影响。这是一个积极的发展。然而，这还不够。它只考虑了紧急情况可能造成的主要影响。它建议政府部门应该考虑其他影响——例如，任何特定响应的副作用——但没有说明这些影响可能是什么或如何减轻这些影响（见上文关于缺陷 3 的内容）。社会和经济影响应该得到更多的重视。需要从风险的原因转向尽量减少其影响，特别是对于最脆弱的人。138
3.63. 实现这一目标的方法之一是进行地方风险评估。2015 年 11 月起担任地方政府协会首席执行官的马克·劳埃德 (Mark Lloyd) 告诉调查委员会，应该在地方层面进行更仔细的风险评估。139 调查委员会同意这一观点。这将使我们能够更有效地考虑弱势群体，更贴近他们的个人情况。这也反映了在权力下放的政府层面进行更好的风险评估以考虑其人口的个体特征的重要性。如果这样做，风险评估将更好地考虑到脆弱性的范围以及这种脆弱性如何以不同的方式在英国人口中表现出来。风险评估应该是一项协作努力，不仅适用于中央政府，也适用于权力下放、地区和地方各级。140
3.64. 此外，调查认为，英国政府和地方政府应该对脆弱性有一个统一的定义。这一定义应考虑到《2010 年平等法案》所保护的特征，但同时也应足够宽泛，能够在收集到有关重大紧急情况可能产生更广泛影响的信息后，适应其情况。应该考虑行动和不作为对最有可能受到伤害和痛苦的人的影响。如果这种方法适用于所有准备和恢复方面，那么不仅来自大流行，而且来自应对措施的痛苦和伤害风险都会降低。
3.65. 英国政府在其2022年12月的《复原力框架》中表示，将探索一种识别和评估长期风险的新流程，包括其对弱势群体的影响。141 其 2023 年实施更新表明，它已经建立了一个识别和评估此类长期挑战的新流程，但仅承诺：“有关这项工作的更多详细信息将于 2024 年公布”142 内阁办公室仍在进行这项工作——距离皇家工程院的外部审查已经过去了近三年。

缺陷5：能力和容量

3.66. 风险评估必须与实际能力和能力相结合，即在紧急情况下可以采取的实际行动。这样，风险评估就应该与战略和规划相结合，而战略和规划必须考虑到实地准备和恢复能力的现实情况。如果风险评估没有考虑到什么是实际可行的，什么是不可行的，那么它就只是一种学术活动，与最终会受到影响的人相去甚远。这就是英国的情况。
3.67. 调查认为，风险评估的更好方法是从风险评估开始向前推进。首先，确定风险并建立预防或应对风险所需的能力。其次，从目前存在或合理预期存在的能力开始向后推进，以计算风险。例如，如果英国有能力进行大规模检测、追踪和隔离，并且卫生和社会保健系统具有一定程度的灵活能力，那么大流行对人口的影响（以及风险）可能会减少。同样，如果公共财政健全，政府将有能力在大流行期间提供经济支持——这将降低卫生紧急情况演变为经济紧急情况的风险。
3.68. 决策需要“由影响和准备驱动，与预防、缓解、响应和恢复能力相关”是皇家工程院提出的主要建议之一，也是其报告中反复出现的主题。143 目前尚不清楚英国政府为实施这一建议具体开展了哪些工作。144

改善风险评估

3.69. 在英国政府和地方政府中，需要从根本上和永久性地改善对流行病和其他全系统民事紧急情况的风险评估。英国政府和地方政府应进行风险评估，以反映英格兰、威尔士、苏格兰、北爱尔兰和整个英国的具体情况和特点，例如其人口和地理状况。
3.70. 这些应该解决本章中检查的所有五个缺陷，以便风险评估：

  • 关注一系列情景及其影响，以便系统对下一次大流行可能是什么持开放态度；
  • 列出政府干预情况下的各种可能性；
  • 分析并考虑紧急情况之间的相互关联方式；
  • 考虑长期风险及其对弱势群体的特殊和严重影响；
  • 连接至战略和规划。
3.71. 如果风险评估没有正确进行，整个准备和恢复方法就会从错误的地方开始。由于风险评估是整个准备和恢复系统的基础——包括有效应对所需的战略、结构、建议和技能、技术和基础设施——因此应该紧急改进它。虽然风险评估是一个技术专长领域，但它应该与英国的实际能力和能力联系起来，并注意那些特别受全系统民事紧急情况（如流行病）影响的人所遭受的后果。因此，调查建议全面改进方法。

建议 3：更好的风险评估方法

英国政府和地方政府应共同努力，制定一种新的风险评估方法，不再依赖单一合理的最坏情况，而是采取以下方法：

  • 评估代表不同风险的更广泛的情景以及每种风险的范围；
  • 除了处理紧急情况的后果之外，还考虑预防和减轻紧急情况；
  • 全面分析不同风险的综合影响可能如何使紧急情况复杂化或恶化；
  • 除了评估短期风险之外，还评估长期风险并考虑它们如何相互作用；
  • 对每种风险对弱势群体的影响进行评估；并
  • 考虑到英国的能力和能力。

在此过程中，英国政府和地方权力下放行政部门应该进行风险评估，以反映英格兰、威尔士、苏格兰、北爱尔兰和整个英国的具体情况和特点。

  1. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 14 段（https://www.gov.uk/government/publications/the-uk-government-resilience-framework; INQ000097685)
  2. 例如，参见 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 28/23-29/4
  3. INQ000181825_0003 第11至13段； INQ000145912_0012-0030, 0072-0073 第6.15-6.18、6.22-6.24、6.28、6.33-6.36、6.40-6.41、6.43、6.45-6.46、6.50-6.52、6.55-6.58、6.62-6.63、6.66-6.68、6.71-6.72、 6.74-6.75, 6.82 -6.86、9.5-9.6、9.9
  4. INQ000181825_0006 第23段
  5. INQ000183334
  6. INQ000183334_0011 第10段
  7. INQ000145912_0005 第5.1.3段
  8. INQ000145733_0008-0009 第2.22段； INQ000145912_0007-0008 第6.3、6.5段
  9. INQ000147769_0007; INQ000147771_0006; INQ000145912_0007 第6.3段； INQ000182612_0013 第3.7段
  10. 10 INQ000147769_0007; INQ000147771_0006; INQ000145912_0007 第6.3段； INQ000182612_0013 第3.7段
  11. INQ000147771_0006; INQ000145912_0007 第6.3段； INQ000182612_0013, 0023 第3.9、3.43段
  12. INQ000145912_0007, 0011-0012, 0073 第6.1.1、6.3、6.12、9.9段； INQ000182612_0012 第3.3、3.5段
  13. 国家风险评估于 2005 年首次发布，2006 年至 2014 年期间每年修订，最终版本于 2016 年发布（见 INQ000145912_0014-0019, 0021-0022, 0024-0027, 0072-0073 第6.22-6.32、6.40-6.44、6.50-6.54、6.62-6.65、6.71-6.73、9.5-9.6、9.9段； INQ000182612_0015-0016, 0019-0021 第3.18-3.19、3.27-3.30、3.33-3.37段； INQ000147769_0007)。《国家安全风险评估》于 2010 年首次发布，并于 2012 年和 2015 年进行了修订，最终版本于 2017 年发布（见 INQ000182612_0014-0022 第 3.14-3.17、3.20-3.26、3.31-3.32、3.38-3.42 段）。新的综合国家安全风险评估于 2019 年首次发布，当前版本将于 2022 年发布（见 INQ000145912_0029-0030 第6.82至6.86段； INQ000182612_0023-0024 3.43-3.48 段）。国家风险登记册于 2008 年首次编制，随后于 2010 年、2012 年、2013 年、2015 年、2017 年和 2020 年进行了修订；当前版本为 2023 年（INQ000145912_0012-0013, 0017-0018, 0019-0021, 0022-0024, 0025-0026, 0028-0029, 0030_0031, 0073 第 6.15-6.21、6.33-6.39、6.45-6.49、6.55-6.61、6.66-6.70、6.74-6.81、6.87-6.90、9.9 段）。
  14. INQ000020678_0003; INQ000185352_0005 第16段； INQ000185343_0003 第10段
  15. INQ000184894_0021 第75段； INQ000185352_0005 第16段； INQ000102940_0003
  16. 吉莉安·拉塞尔 2023 年 6 月 28 日 40/17-19
  17. 吉莉安·拉塞尔 2023 年 6 月 28 日 51/25-60/3; 卡罗琳·兰姆 2023 年 6 月 28 日 109/18-110/8
  18. INQ000130469_0038 第154段； INQ000190662_0025-0026 第90-91段
  19. 安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 4 日 1/7-7/7
  20. 马克·德雷克福德 2023 年 7 月 4 日 170/11-173/21
  21. INQ000187580_0026, 0032 建议2
  22. 安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 4 日 3/6-4/3、6/15-7/7
  23. 马克·德雷克福德 2023 年 7 月 4 日 179/3-4
  24. 雷格·基尔帕特里克 2023 年 7 月 6 日 132/9-13; 也可以看看 INQ000190662_0025-0026 第90-91段
  25. INQ000128968_0006-0008
  26. INQ000215558
  27. INQ000130469_0041 第162段
  28. INQ000128968_0006; INQ000215558; 安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 4 日 18/5-19/5
  29. 安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 4 日 19/20-22/5
  30. 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 63/20-21
  31. INQ000187620_0044 第177段； INQ000086936; INQ000086937
  32. INQ000086936_0020-0022 第4至10段
  33. INQ000086936_0014, 0022, 0027; INQ000086937_0014
  34. 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 20/22-21/10
  35. INQ000187620_0045 第182段； INQ000217257
  36. INQ000185379_0006, 0024-0025
  37. 理查德·彭格利 2023 年 7 月 11 日 84/14-88/4
  38. INQ000068403_0006; INQ000145912_0111 第10.2.2段； INQ000182612_0023-0024 第3.47段
  39. INQ000185338_0004 第17段
  40. INQ000145912_0117-0121 第10.7-10.8段； INQ000182612_0023-0024 第 3.47-3.48 段；英国政府国家风险登记册，2023 年（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64ca1dfe19f5622669f3c1b1/2023_NATIONAL_RISK_REGISTER_NRR.pdf; INQ000357285)
  41. INQ000068403_0053 第7.1节
  42. INQ000147770_0004-0006; INQ000147768_0007-0009; 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 148/25-149/12
  43. INQ000068403_0053 第7.1节
  44. 2009 年流感大流行：对英国应对 2009 年流感大流行的独立审查，Dame Deirdre Hine，2010 年 7 月，第 4.50-4.55 段，建议 11（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7975f1ed915d0422068a10/the2009influenzapandemic-review.pdf; INQ000022705)
  45. INQ000147775_0004 脚注3； INQ000147768_0009; INQ000147770_0005
  46. INQ000147775_0004; INQ000147768_0008-0009; INQ000147770_0004-0005
  47. 对于 2014 年和 2016 年国家风险评估，如果风险在未来五年内发生至少一次的概率低于二万分之一，则将其排除： INQ000147775_0004 脚注4； INQ000147768_0008. 在 2019 年国家安全风险评估中，如果风险在未来一到两年内发生的概率低于十万分之一，则将其排除在外（INQ000147770_0004).
  48. INQ000147775_0004 脚注5； INQ000147768_0008; INQ000147770_0004; 也可以看看 INQ000182612_0013, 0026 第 3.7、3.55 段
  49. 在 2014 年国家风险评估中被称为“H23（DH）...流感类型疾病（大流行）”（INQ000176765_0001)、2016 年国家风险评估中的“大流行性流感 H23（DH）”（INQ000147769_0047; INQ000176770_0001)和2019年国家安全风险评估中的“流感大流行R95-DHSC”(INQ000147771_0138; INQ000176776_0001).
  50. 在2014年国家风险评估中被称为“H24（DH）……新发传染病”（INQ000176766_0001）、2016年国家风险评估中的“新发传染病H24（DH）”（INQ000147769_0048; INQ000176771_0001) 和 2019 年国家安全风险评估中的“新发传染病……（R97-DHSC）”（INQ000147771_0140; INQ000185135_0001).
  51. INQ000196611_0009 脚注2； INQ000148429_0059 第234段
  52. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 116/11-14; INQ000145733_0032 第5.10至5.11段
  53. Christopher Wormald 2023 年 6 月 19 日 106/1-10, 108/1-109/9
  54. INQ000176766_0003; INQ000176771_0003; INQ000013824_0003-0004 第5.1段； INQ000148360_0010
  55. INQ000145912_0029-0030 第6.82至6.85段
  56. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 93/11-22; 萨莉·戴维斯 2023 年 6 月 20 日 146/8-18
  57. INQ000176766_0003; 查询000176771_0004
  58. INQ000013824_0004 第5.3.2-5.3.3段
  59. INQ000145912_0018, 0020, 0023-0024, 0026，第 6.39.1、6.46.5、6.49.1、6.61、6.71.1 段
  60. INQ000179082_0003, 0006
  61. INQ000001332_0004 第三段
  62. INQ000068403_0095 第11.4节
  63. INQ000147707_0048 第143、145段； 马克·沃尔波特 2023 年 6 月 21 日 35/24-36/21, 56/6-22; INQ000147810_0009 第26段； INQ000148419_0011-0012 第5.2-5.3段； 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 100/16-101/5
  64. 看 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 111/15-19
  65. INQ000145733_0033 第5.14段
  66. INQ000145733_0033 第5.13段
  67. INQ000176770_0009; INQ000176771_0006-0007; INQ000176776_0005-0006; INQ000185135_0004-0007
  68. INQ000068403_0097 第11.5节
  69. 奥利弗·莱特温 2023 年 6 月 20 日 20/21-21/15
  70. 马克·沃尔波特 2023 年 6 月 21 日 46/5-24; Patrick Vallance 2023 年 6 月 22 日 158/13-25
  71. 例如，参见 代表卫生部（北爱尔兰）提交的意见 2023 年 6 月 13 日 142/3; 代表政府科学办公室提交的意见 2023 年 6 月 14 日 10/18; 代表卫生和社会保健部提交的意见书 2023 年 6 月 14 日 20/14-16; 马特·汉考克 2023 年 6 月 27 日 30/3-5, 101/9-16
  72. “黑天鹅”事件的概念由纳西姆·尼古拉斯·塔勒布提出。请参阅：《黑天鹅：极不可能事件的影响》，兰登书屋，2007 年（INQ000369660_xvii-xviii).
  73. 大卫·亚历山大 2023 年 6 月 15 日 105/23-106/13; 布鲁斯·曼 2023 年 6 月 15 日 108/10-13
  74. INQ000177810_0004 第15段
  75. INQ000147772_0121-0123; INQ000145912_0118 第10.8.7至10.8.8段
  76. INQ000145912_0118 第10.8.7至10.8.10段
  77. INQ000181825_0008 第30段
  78. INQ000181825_0013 第52至54段
  79. 杰里米·亨特 2023 年 6 月 21 日 168/6-14
  80. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 102/3-7
  81. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 102/8-16
  82. INQ000148419_0012-0013 第5.5段
  83. INQ000176776_0002
  84. INQ000176765_0005-0006; INQ000147767_0027; INQ000147769_0047; INQ000176770_0001
  85. INQ000185135_0002。虽然 2014 年和 2016 年的国家风险评估中没有明确提到感染控制措施，但新发传染病的合理最坏情况预计的死亡和伤亡人数相似，这有力地推断出他们采用了类似的方法。
  86. INQ000068403_0022 第 4.2.1 节
  87. INQ000142113_0001
  88. INQ000142145_0001; INQ000142120_0001
  89. 马克·沃尔波特 2023 年 6 月 21 日 42/8-9
  90. 马克·沃尔波特 2023 年 6 月 21 日 30/25-31/1; 也可以看看 马克·沃尔波特 2023 年 6 月 21 日 42/13-14
  91. INQ000186622_0009-0010
  92. INQ000127915_0006 第23段
  93. INQ000187355_0004 第8(d)款
  94. 戴维·亚历山大 2023 年 6 月 15 日 96/3-97/2; 马克·沃尔波特 2023 年 6 月 21 日 33/2-15
  95. INQ000203349_0016 脚注 30 和 31。有关“并发”、“复合”、“级联”风险和“相互依赖”的技术说明，请参阅： INQ000068403_0023-0024, 0035-0036, 0146-0147 4.2.3、6.1-6.1.2 节、附件 G； INQ000203349_0016 第20(d)段，脚注30-31。
  96. INQ000147707_0033 第86段
  97. INQ000147769_0019; INQ000147768_0010; INQ000147770_0013
  98. INQ000147769_0019; INQ000147768_0010; INQ000147770_0013
  99. INQ000068403_0023 第 4.2.3 节
  100. INQ000213808_0001
  101. INQ000213809_0001
  102. INQ000087205_0004 第 16 段。大流行病能力委员会是一个跨政府、全英国范围的组织，成立于 2021 年 7 月，致力于应对各种流行病，包括但不限于大流行性流感（INQ000057649_0001 第 1-2 段）。它取代了流感大流行防备委员会。
  103. INQ000087205_0004-0005 建议2、2.1
  104. INQ000087205_0005 第20段
  105. INQ000145912_0007-0008 第6.3、6.5、6.6段； INQ000182612_0013 第3.8至3.9段； INQ000203351_0009-0012 第33至45段
  106. INQ000184643_0051, 0076 第274、398段； INQ000203351_0009-0012 第33至45段
  107. INQ000182612_0028-0029 第3.70段
  108. INQ000068403_0023 第 4.2.3 节
  109. INQ000068403_0093 第11.3节
  110. INQ000068403_0036-0038, 0094 第 6.2.1、11.3.2 节
  111. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 9、66 页（附件 B）（https://www.gov.uk/government/publications/the-uk-government-resilience-framework; INQ000097685); INQ000145912_0118 第10.8.5至10.8.6段
  112. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 9、66 页（附件 B）（https://www.gov.uk/government/publications/the-uk-government-resilience-framework; INQ000097685); INQ000145912_0118 第10.8.5至10.8.6段
  113. 英国政府复原力框架：2023 年实施更新，内阁办公室，2023 年 12 月 4 日，第 9-10 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/656def711104cf0013fa7498/The_UK_Government_Resilience_Framework_2023_Implementation_Update.pdf; INQ000372824)
  114. 参见关于长期“慢性”风险、短期“急性”风险和脆弱性的讨论 INQ000068403_0146-0147 附件 G； INQ000147772_0005, 0010
  115. 马克·沃尔波特 2023 年 6 月 21 日 41/3-6
  116. 其中包括 Age UK（INQ000106031_0009-0011、0013-0014、0022 第 29-35、41-44、71-72 段）、英国医学协会（INQ000205177_0009-0012, 0016 第 28-29、34-35、40-41、42(f) 段）、临床脆弱家庭（INQ000137308_0002, 0012-0015 第 5、18-20 段）、Coram（INQ000108530_0013-0016, 0018, 0019 第 33-36、40-42、44、50、53 段），英国残疾人权利组织（INQ000185333_0002-0006 第 6、8、10-23 段），英国世界医生组织（INQ000148404_0002-0008 第7-22、24段）、少数民族医疗保健组织联合会（INQ000174832_0001-0003, 0004 第 3、7-8、11-12 段）、健康基金会（INQ000183420_0008-0009, 0014 第 24、42 段）、移民福利联合委员会（INQ000184644_0004-0006、0010-0013、0015、0018 第 15-21、38、41-46、56、65 段）、Medact（INQ000148410_0004, 0006-0007 第 11-12、18-19、21 段）、NHS 联盟（INQ000147815_0017, 0021 第 61-62、77 段）、Runnymede Trust（INQ000195842_0001-0006 第 1、3、6-15 段），慰藉妇女援助会（INQ000108557_0003, 0006-0009 第 10-11、20、25-29 段）、Southall Black Sisters（INQ000108571_0003-0008, 0011-0013, 0016-0017 第 11-16、18-19、22-23、32、36、43 段）、WinVisible（有明显和不明显残疾的妇女）（INQ000191132_0003, 0005-0007 第6至7、17、20、22至25段）。
  117. Patrick Vallance 2023 年 6 月 22 日 165/5-9
  118. INQ000195843_0029 第58段
  119. INQ000195843_0074 第179段
  120. 理查德·霍顿 2023 年 7 月 13 日 74/11
  121. INQ000195843_0075 第181段
  122. INQ000195843_0029 第58段
  123. INQ000147771_0138, 0140
  124. 克里斯托弗·沃尔马尔德 2023 年 6 月 19 日 151/19-25
  125. INQ000176776_0004-0005
  126. 英国政府国家风险登记册，2020 年，第 21 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/6001b2688fa8f55f6978561a/6.6920_CO_CCS_s_National_Risk_Register_2020_11-1-21-FINAL.pdf; INQ000055874)
  127. 内阁办公室《应急准备》第 5 章，2011 年 10 月修订，第 5.98 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a789f9140f0b62b22cbb78e/Emergency_Preparedness_chapter5_amends_21112011.pdf；INQ000080807_0039)
  128. 内阁办公室《应急准备》第 5 章，2011 年 10 月修订，第 5.99 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a789f9140f0b62b22cbb78e/Emergency_Preparedness_chapter5_amends_21112011.pdf；INQ000080807_0039)
  129. 内阁办公室应急准备词汇表，2012 年 3 月修订（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a75afda40f0b67f59fced2b/EP_Glossary_amends_18042012_0.pdf; INQ000080808_0029); INQ000195843_0004 第 2 段
  130. 内阁办公室《应急准备》第 5 章，2011 年 10 月修订，第 5.103 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a789f9140f0b62b22cbb78e/Emergency_Preparedness_chapter5_amends_21112011.pdf; INQ000080807_0040)
  131. INQ000097681_0004 第 4 段；《识别危机中脆弱人群》，内阁办公室民事应急秘书处，2008 年 2 月，第 4 页，第 4 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a799f0ded915d0422069d24/vulnerable_guidance.pdf; INQ000080825); INQ000195843_0061 第146.1.3段
  132. INQ000195843_0059 第145.6.4段； INQ000147709_0010 第38段； INQ000137505_0010
  133. INQ000182613_0013-0014 第54段
  134. 马库斯·贝尔 2023 年 7 月 13 日 7/20-8/2；梅兰妮·菲尔德 2023 年 7 月 13 日 25/8-26/15
  135. INQ000022908_0004 第 4.2 段。流感大流行准备委员会于 2017 年成立，由内阁办公室和卫生部共同担任主席，旨在实施一项跨政府和全英国的工作计划，重点是应对流感大流行。第 5 章：从经验中学习将进一步探讨这一点。班布拉教授向调查委员会证实，在她审查的 40 份文件中，包括与《2004 年民事应急法案》和《流感大流行法案》（2019 年）相关的文件，没有对脆弱性或遭受健康不平等的人的共同定义： Clare Bambra 2023 年 6 月 16 日 46/7-23 (INQ000195843_0061-0063 第146-146.4段）。
  136. INQ000182613_0013-0014 第54段
  137. INQ000147807_0102-0103
  138. 奥利弗·莱特温 2023 年 6 月 20 日 20/2-11
  139. INQ000177803_0041 第150段
  140. 1INQ000068403_0093 第 11.3 节； 大卫·亚历山大 2023 年 6 月 15 日 147/1-6
  141. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 14-20 段（https://www.gov.uk/government/publications/the-uk-government-resilience-framework; INQ000097685)
  142. 英国政府复原力框架：2023 年实施更新，内阁办公室，2023 年 12 月，第 14 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/656def711104cf0013fa7498 The_UK_Government_Resilience_Framework_2023_Implementation_Update.pdf; INQ000372824)
  143. INQ000068403_0009, 0080, 0097-0098
  144. INQ000145912_0118 第10.8.9至10.8.10段

第四章：有效策略

介绍

4.1. 战略建立在风险评估的基础上。虽然风险处理方法是对可能发生的情况进行技术评估，但有效的战略是对如何最好地减轻风险或其影响做出不同的独立判断。战略应该能够在不确定的情况下为重大问题制定计划。在流行病防范方面，战略应该解决如何最好地应对疾病爆发引起的全系统民事紧急情况并从中恢复的问题。
4.2. 本章探讨了在冠状病毒 (Covid-19) 大流行爆发时，英国唯一实施的疫情规模战略—— 英国流感大流行防范战略 2011 （2011 年战略）。¹ 该战略考虑了针对流行病等全系统民事紧急情况的有效战略应包括哪些内容，以及如何通过数据和研究来改进该战略。
4.3. 由于卫生是下放给苏格兰、威尔士和北爱尔兰政府的事务之一，每个下放国家都可以采取不同的方法。每个国家都选择采用 2011 年战略。例如，在苏格兰，没有讨论调整 2011 年战略以使其更加以苏格兰为中心。² 威尔士和北爱尔兰的主要指导方针都以 2011 年战略为前提。³ 因此，调查对 2011 年战略的评估对下放国家和整个英国都具有同等的适用性。英国所有政府都认为，至少在原则上，大流行病防范是一项需要全英国协调的事务。如果存在根本缺陷，就会——而且确实——对英国的整个防范体系产生影响。

2011年战略

4.4. 2011 年战略是英国为准备和应对大流行而制定的紧急应对战略。尽管该战略声称这是一项针对流感大流行的战略，但它旨在具有足够的灵活性和适应性，以便在发生其他大流行时使用。⁴ 卫生部于 2011 年 11 月发布了该战略，此前，Dame Deirdre Hine 于 2010 年审查了英国对 2009 年至 2010 年 H1N1 流感大流行（“猪流感”）的应对措施。⁵ 在 Covid-19 大流行之前，该战略没有更新，此后一直保持不变。⁶
4.5. 在新冠疫情爆发之前，2011 年战略的责任延续到三任卫生大臣（自 2018 年 1 月起担任卫生与社会保健大臣）：国会议员安德鲁·兰斯利（2010 年 5 月至 2012 年 9 月）、国会议员杰里米·亨特（2012 年 9 月至 2018 年 7 月）和国会议员马特·汉考克（2018 年 7 月至 2021 年 6 月）。

2011 年战略的优势

4.6. 2011年战略的目标是：

  • 尽量减少未来流感大流行对健康的潜在影响；
  • 尽量减少流行病对社会和经济的潜在影响；
  • 灌输并维持信任和信心。⁷
4.7. 这些目标可以通过以下三个关键原则来实现：

  • 采取预防措施，考虑到新病毒可能具有严重性质的风险；
  • 比例，回应“不多不少，与已知风险无关“; 和
  • 灵活性，在英国范围内采取一致的方法，但具有本地的灵活性和敏捷性。⁸
4.8. 2011 年战略承认，应对流行病不仅要尽量减少流行病对民众健康的潜在和直接影响，还要尽量减少流行病和政府应对措施对整个社会和经济的潜在影响。
4.9. 疫情只是一个国家可能面临的众多挑战和紧急情况之一。当时的政府对英国的短期、中期和长期利益负有责任。2011 年战略的目标本身并没有错。他们邀请政治领导人平衡优先事项，并在发生疫情时考虑相互竞争的利益之间的权衡。
如果在疫情爆发之前就考虑到不同的、有时是相互竞争的利益，英国自然会为其疫情战略和应对提供更好的基础。这些利益包括：

  • 立即保护那些面临因大流行病而患病或死亡风险的人；
  • 保护那些患有潜在疾病的人；
  • 确保因应对大流行病而面临风险的人们能够继续享受生活的重要方面，例如接受教育的幼儿或老年人的生活质量；
  • 疫情不仅给经济带来损失，而且对疫情的应对也给经济带来了损失，包括未来几代人将承担在紧急情况下偿还政府借款的负担。
4.10. 2011 年战略正确地指出，流行病对人口和整个社会的影响将取决于三个因素：

  • 疾病的特征（它认为只有在获得足够的数据后才有可能评估）；
  • 医疗服务、其他公共服务、公用事业和企业的能力；以及民众对公共卫生建议、抗病毒药物、疫苗接种和医疗服务使用的行为反应。⁹
4.11. 2011年战略的这些方面值得称赞。然而，它也在许多重要方面存在缺陷。

2011 年战略的主要缺陷

4.12. 调查发现，2011 年战略的主要缺陷如下：

  • 缺陷1：没有充分考虑预防；
  • 缺陷2：只关注一种类型的流行病；
  • 缺陷3：未能充分考虑响应的比例性；以及
  • 缺陷四：缺乏有效的经济和社会战略。

缺陷1：没有充分考虑预防

4.13. 根据 2011 年战略的规划假设，英国计划应对一场流感大流行，假设没有有效的治疗方法，50% 的人口将出现症状，其中 2.5% 将死亡。¹⁰ 1% 到 4% 的有症状患者将需要住院治疗，具体取决于病毒引起的疾病的严重程度。¹¹ 人们普遍认为，对重症监护服务的需求可能会增加。¹² 同样预计，卫生和社会护理将置于“更大的压力”——重症监护服务可能面临“不知所措” 并且会有“特殊挑战”来维持社会护理服务。¹³
4.14. 按照 2020 年英国约 6700 万人的人口假设，这实际上意味着将有多达 837,500 人死亡。¹⁴ 2011 年战略指出，在疫情爆发后的前 15 周内，目标是“应付“额外死亡人数为 210,000 至 315,000，其中大约有一半发生在疫情最严重时的短短三周内。¹⁵ 当人们说英国在 Covid-19 大流行之前做好了充分准备时，这在当时意味着英国应该能够控制这么多人的死亡——而不是说它做好了防止他们死亡的准备。
4.15. 本调查模块 2 将进一步研究旨在避免这种无法缓解的流行病的策略，这些策略可分为缓解或抑制两类。虽然对每种策略的明确定义尚未得到广泛认同，但可以用以下术语来描述：

  • 缓解措施是指使用有限但有效的干预措施来延迟疫情高峰并减少其规模。其目标主要是将医疗系统的压力分散到更长的时间段内，同时接受最终会有类似数量的人被感染。这也可能使人群中产生一定程度的免疫力，从而减轻未来疫情的影响。
  • 抑制则更进了一步。这是一种严格控制病毒发病率的策略，可以逆转其指数级传播，至少暂时防止大部分人口受到感染。
4.16. 这两种方法都有局限性，其效果完全取决于病原体的特性以及有效药物和疫苗的可用性。但 2011 年战略未能充分考虑可以采取哪些措施来缓解或抑制新型传染病的爆发。这一缺陷对英国整个流行病防范体系产生了影响。
4.17. 2011 年战略的前提是，它几乎肯定会“在病毒原产国或抵达英国时，不可能控制或消灭该病毒”¹⁶ 人们预计病毒将不可避免地传播，任何旨在阻止或减少这种传播的地方措施在国家层面上都可能收效甚微或部分成功。这些措施不能作为“争取时间”.¹⁷
4.18. 尽管如上所述，汉考克先生自 2018 年 7 月起担任卫生和社会保障大臣，但他在向调查委员会提交的证据中对 2011 年战略提出了大量批评。他说，该战略的基础是“有缺陷的教义”.¹⁸ 因此：

“它不是预防流行病造成灾难性影响的战略，而是 [曾是] 应对流行病灾难性影响的策略”.¹⁹

他还坚持认为，“这一错误理论的错误性，比将目标锁定在流感而非新冠病毒大流行上要大得多”²⁰
4.19. 2011 年战略在流行病防范规划假设中将缓解措施的有效性描述为“不确定”²¹ 根本没有提到抑制策略。如果像在 Covid-19 大流行期间那样采取缓解或抑制策略，其后果不仅未知，而且在 2020 年 1 月之前甚至没有得到适当考虑。2011 年战略没有充分解决如何在缺乏治疗和疫苗等临床对策的情况下预防疾病传播的问题。²²
4.20. 其中一个可能的答案是“非药物干预”。这些措施包括建议经常洗手，最极端的是现在被广泛称为“封锁”（即法律禁止原本合法的活动，以限制病毒传播）。后者体现在 2020 年 3 月 23 日宣布的“待在家里”命令中。²³ 虽然 2011 年战略确实包括采取某些干预措施（包括建议待在家里、尽量减少密切接触以及采取呼吸和手部卫生习惯），但它远没有达到封锁或暗示将对自由的限制成为强加的法律任务。²⁴ 相反，2011 年战略指出：

“[T]政府将鼓励身体健康的人们尽可能长时间地继续正常的日常生活，同时采取基本的预防措施，保护自己免受感染，并减少将流感传播给他人的风险……政府将依靠人们自愿遵守国家建议。”²⁵
4.21. 2011 年战略并未完全排除法律强制，但强烈反对——只保留用于“重大威胁“ 或者 ”极端情况”，或用作“最后一招”²⁶ 由于结果的不确定性和对自由的干涉，紧急权力必须“其范围仅限于直接缓解紧急情况的影响”²⁷ 相反，英国政府倾向于向公民提供建议，并相信他们会评估风险并采取他们认为合适的预防措施。汉考克先生证实，这不是偶然的，而是一项具体的长期政策决定，最近一次是在 2017 年亨特先生担任国务大臣时确认的。²⁸
4.22. 本调查承认，实施封锁（封锁的特征和后果将在模块 2 中详细讨论）应是最后手段。事实上，有些人认为永远不应该实施封锁。但是，只要封锁仍有可能，就应该在新型传染病爆发之前适当考虑封锁。应该考虑可以和应该采取哪些干预措施来防止封锁，也应该考虑在哪些情况下可能需要封锁。应该充分规划可以使用哪些法律强制措施来保护公众，并公开政府在发生卫生紧急情况时打算做什么。这是本调查将在后续模块中研究的主题。

缺陷2：只关注一种流行病

4.23. 从 2011 年战略来看，英国显然已致力于为流感大流行做准备。2010 年 6 月至 2019 年 10 月担任英格兰首席医疗官的萨莉·戴维斯教授爵士不记得在 2011 年战略中是否曾讨论过将非流感大流行纳入其中。²⁹ 自 2021 年 10 月起担任英国卫生安全局临时首席科学官的伊莎贝尔·奥利弗教授解释说，“唯一制定了针对大流行规模计划的病原体是流感”³⁰ 自 2018 年 2 月起担任卫生和社会保健部应急准备和健康保护主任的 Emma Reed 表示，2011 年战略是该部门集中管理的唯一一项大流行战略。³¹
4.24. 克拉拉·斯温森 (Clara Swinson) 自 2016 年起担任英国卫生和社会保健部全球和公共卫生总干事，并于 2017 年至 2022 年担任大流行性流感防范计划委员会主席，她表示，目前英国唯一实施的计划或战略是针对大流行性流感的，尽管其他组织也有自己的计划。³² 这是一个错误。她还告诉调查委员会：

“凡是存在未知数的地方，就需要研究和开发，需要拥有灵活的资源，需要科学的建议，所有这些事情……回过头来看，我们现在希望这个范围能够更广”³³

斯温森女士表示，自新冠疫情爆发以来，卫生和社会保障部意识到了这一缺陷，将重点关注 “一个不以计划为基础、而以核心能力和弹性为基础的系统”.³⁴ 这意味着一套核心技能、技术和基础设施将准备就绪，以便在下一次大流行时部署。它需要具有足够的适应性，以应对流感以及一系列流行病。
4.25. 2011 年战略被认为可以适用于应对其他呼吸系统疾病；这被描述为“做好应对流感、做好应对一切的准备”。³⁵ 从原则上来说，这或许是正确的。爱丁堡大学传染病流行病学教授马克·伍尔豪斯 (Mark Woolhouse) 表示：

“尽管我们担心流感是正确的（而且这种威胁仍然存在），但我们本应为更广泛的流行病威胁做好准备。规划假设认为，适用于流感的应对措施也适用于不同的呼吸道病毒，但在实践中并没有取得很好的效果。事实证明，流感并不是 Covid-19 的完美模型。”³⁶
4.26. 根据 2011 年战略，“这些计划可针对其他传染病爆发等情况进行调整和部署，例如严重急性呼吸道综合症（SARS）”。³⁷ 它承认：

“流感大流行本质上是不可预测的。因此，应对未来大流行的计划应具有灵活性，并能适应各种情况，而不仅仅是“合理的最坏情况”。”³⁸

本来应该有足够的灵活性和适应性来应对疫情，但事实并非如此。正如下文所述，在应对 Covid-19 疫情时，2011 年战略几乎被抛弃，这充分证明了这一点。
4.27. 如果对如何做好应对一系列病原体的准备进行更深入的思考，2011 年战略应该借鉴英国国民医疗服务体系的高后果传染病项目（在 第五章：从经验中学习)。³⁹ 调查人员不明白为什么针对严重传染病和大流行病的策略如此不同且相互脱节。它们应该一起考虑。如果这样做了，那么针对严重传染病的常规系统（如检测、追踪和隔离）将是可扩展的，并准备好控制具有大流行潜力的新型病毒的传播。这两类之间的划分使政府和政府政策的执行者受到了蒙蔽。两种情形的规划之间存在鸿沟。尽管这两个概念都与灾难性疾病的潜在爆发和蔓延有关，但它们仍然各自为政，导致英国的战略计划出现重大漏洞。
4.28. 据 2016 年 5 月起担任英国卫生和社会保健部常任秘书的 Christopher Wormald 爵士称，应对流行病的战略和高后果传染病计划“在平行下”⁴⁰ 然而，如果在新冠疫情爆发时放弃了这一战略，那么实际上就没有任何战略了。他说，卫生和社会保健部已经改变了对其中一些问题的处理方式：⁴¹

“我认为我们过于依赖计划，仅此而已。我们现在的思考更多的是：根据你所面临的疾病类型，有哪些灵活的能力可以让你制定正确的应对措施？”⁴²
4.29. 重要的是，不要对未来大流行所需的技术、技能、基础设施和资源过于苛刻。自 2019 年 10 月起担任英格兰首席医疗官的克里斯托弗·惠蒂爵士教授认为，大流行防范解决方案的一部分是“许多不同能力的基石”⁴³ 2018 年 4 月至 2023 年 3 月期间担任英国政府首席科学顾问的帕特里克·瓦伦斯爵士教授也表达了同样的看法，他告诉调查委员会：

“[我]这并不意味着要为每一种可能发生的情况都准备好高度具体的应对措施。这是不可能的。但有一些通用能力对于整个项目来说都很重要。”⁴⁴
4.30. 新发传染病（包括被归类为高后果传染病）的流行病或大流行性爆发与大流行性流感之间存在战略差距。事实上，Covid-19 就落入了这一差距，边境筛查、隔离和接触者追踪（每项都是大规模的）的可能性也落入了这一差距，以应对潜在的大流行爆发。一项更广泛、更全面的战略，评估了一系列潜在的病原体类型，并制定了一系列可衡量的潜在对策，将更有能力防止危险疾病的传播，而不是减轻其影响。调查没有收到任何关于为什么存在这一明显差距的充分解释。

缺陷3：未能充分考虑响应的比例性

4.31. 当出现新型传染病爆发时，政府应该考虑一系列可能的应对措施，一方面不采取任何措施，另一方面严格限制自由以防止传播。
4.32. 在 2010 年审查中提出的这项战略的主要建议中，Dame Deirdre Hine 建议：

“部长们应在疫情早期确定如何确保应对措施与感知的风险水平成比例，以及如何指导决策。”⁴⁵
4.33. 然而，正如 2011 年战略没有考虑缓解或抑制一样，它也没有提前充分考虑对大流行的潜在应对措施的比例。它以以下措辞阐述了这一方法：

“比例原则：针对流行病的应对措施应不多不少，与已知风险相称。因此，不仅需要针对影响较大的流行病制定计划，还需要针对影响较小的流行病制定计划，并能够在出现新证据时进行调整。”⁴⁶
4.34. 2011 年战略在实践中对比例原则的考虑最接近于“采取适当措施应对流感大流行”⁴⁷ 然而，这一模型并不完善，主要有两个原因。它没有深入考虑应对流行病的不同潜在反应，而且它对轻度、中度和高度影响疫情的潜在影响的考虑过于模糊，不具实用性。
4.35. 例如，2011 年战略指出，如果英国发生大规模疾病，医院将只能提供紧急服务，并提供有关如何最大限度降低传播风险的建议。⁴⁸ 对于如此重要的战略文件来说，这显然是不够的。它告诉那些参与准备、恢复和响应的人会发生什么，而不是在实践中可以或应该做什么以及由谁来做。这种失败最有可能影响到的是弱势群体，因为他们极有可能受到紧急情况本身和预防尝试的影响。⁴⁹
4.36. 2011 年战略本应列出各种病原体爆发情景，从严重程度较轻到严重程度不等，对整个人群的影响也不同。如果战略做到了这一点，负责疫情规划的人就可以在疫情到来之前评估哪些政策应对措施（例如，向公众提供建议、缓解和抑制）与问题相称。需要采取系统性方法来：

  • 考虑一系列病原体的特征；
  • 利用这些特征来产生一系列不同严重程度的影响场景；并
  • 列出干预选项及其可能产生的影响和副作用，以便政策制定者能够选择并在它们之间找到平衡。
4.37. 如果比例评估是 2011 年战略的核心，那么它就能够列出考虑因素，然后提前提供一系列应对流行病的政策应对措施，这些流行病的病死率范围从 0.01% 到 10% 甚至更高。2011 年战略没有告诉准备系统要为各种类型和严重程度的疾病爆发做好计划，从而要求政府部门提前制定政策应对措施以适应这一范围，而是告诉系统只需为病人和垂死者准备一种结果。完全缺乏评估任何给定应对措施的总体影响的任何手段。
4.38. 制定战略时，必须考虑整个系统民事紧急情况（例如流行病）中的各种情况。如果没有事先深思熟虑的有效战略，应急响应系统就会面临对紧急情况反应过度或反应不足的风险，而且没有机制来意识到这种情况。因此，一个连贯的战略必须能够应对当前的紧急情况，但也要防止其升级到政府无法控制的程度。戴维斯教授对此进行了解释：

“部长们需要平衡生物医学投入……并从经济和社会福祉的角度看待卫生紧急情况/流行病”.⁵⁰
4.39. 2011 年战略的一个根本缺陷是未能明确指出针对一系列可能对健康造成一系列影响的流行病，什么措施可能合理，什么措施不合理。
4.40. 将来，新战略必须特别考虑如何评估减轻或抑制传播措施的比例问题。这应通过在战略中阐明以下内容来实现：

  • 分析一系列干预措施的成本和收益；
  • 对短期、中期和长期响应的影响进行建模；
  • 明确认识到权衡；
  • 评估这些应对措施对弱势群体的影响；以及
  • 考虑干预措施的总体情况及其潜在的副作用，包括根据健康结果评估干预措施的经济后果。
4.41. 该战略应明确列出可能采取的措施范围、可能需要的法律、医疗和经济应对措施、这些能力的现有程度或在紧急情况下需要扩大的程度，以及每项措施的积极和消极影响。然后，各国政府将在数据和适当建议的指导下，决定在何时部署哪些措施（包括那些可能被称为“最后手段”的措施）。各国政府在考虑缓解和抑制措施以及如何以及在何种情况下应用这些措施时，还应考虑英国和国际经验。

缺陷四：缺乏有效的经济战略

4.42. 财政部在政府部门中独树一帜，因为它负责为这些部门提供资金，并为这些部门和整个英国提供基础经济保障。据估计，政府因新冠疫情而支出的总成本将超过 3760 亿英镑。⁵¹ 整个系统内发生的民事紧急情况（如流行病）的成本很可能由后代承担，因此必须进行长远思考。其影响远远超出眼前的紧急情况，包括对医疗和社会护理的资助能力。
4.43. 2010 年 5 月至 2016 年 7 月担任财政大臣的乔治·奥斯本议员告诉调查委员会，财政部只在其作为牵头政府部门的情况下制定应对金融或经济紧急情况的计划。⁵² 财政部只通过总体管理经济、制定预算和实施支出控制作为政府日常工作的一部分，参与其他部门的民事应急准备。⁵³ 因此，它没有制定专门针对流行病或潜在流行病应对措施的经济战略。⁵⁴ 其在此前流感爆发后进行的经济分析没有形成“计划”，“蓝图“ 或者 ”剧本”对疫情的具体经济应对措施。⁵⁵ 据 2022 年 10 月起担任财政部第二任常任秘书的凯瑟琳·利特尔 (Catherine Little) 称，这是因为：

“[D]不同的卫生和经济风险需要根据风险性质和当前情况采取不同的政策应对措施。两者都具有不确定性，这意味着，鉴于整个部门的可用资源有限，不可能提前制定针对所有可能发生的突发事件（在本例中是针对全球大流行的经济和财政后果）的具体详细应对计划。”⁵⁶
4.44. 奥斯本先生表示：

“[T]据我所知，英国财政部或任何西方财政部都没有制定任何计划，要求全体国民连续数月待在家中。”⁵⁷

他说，在 2020 年中国开始实施封锁之前，没有人认为包括封锁在内的政策应对措施是可能的，因此财政部没有理由为此做计划。⁵⁸ 奥斯本先生告诉调查委员会，如果公共财政没有保持平衡，国家就无法像现在这样通过借贷和花费大量资金来支持自己和经济：⁵⁹

“[T]制定一个你无力支付的应急计划是没有意义的，而所有这一切的核心是你的经济和公共财政在危机中的应变能力。”⁶⁰
4.45. 经济和金融规划必须足够灵活，以适应各种情况，这一点毋庸置疑。然而，正如必须提前明确哪些公共卫生干预措施可供政客采取一样，经济干预措施也必须在微观和宏观层面制定计划。除了纯粹的经济冲击外，财政部还应专门为非经济冲击制定计划。调查并未建议财政部应该制定一项规定性计划，因为这样做用处有限，但它可以与卫生和社会保健部专家更密切地合作，提前确定各种流行病情景，以及在发生特定类型和严重程度的流行病时可以部署的一系列主要经济政策选择。
4.46. 虽然调查承认经济模型存在不确定性，特别是长期内，但这并不意味着不应该这样做。预算责任办公室成立于 2011 年，是英国政府官方的独立经济和财政预测机构，在其报告中探讨了 财政风险与可持续性 报告超出传统经济分析范围但可能产生重大经济和财政影响的事件。⁶¹ 其主席理查德·休斯表示：

“虽然很难预测灾难性风险何时会成为现实，但可以预测其广泛影响。在冠状病毒出现之前的十年里，全球大流行的风险一直是政府风险登记册上的首要问题，但经济界对此的关注相对较少（事后看来，关注得太少了）。”⁶²

（该问题在 第三章：风险评估.)
4.47. 经济战略应成为应对下一次疫情的核心。财政部应与内阁办公室和卫生与社会保障部一道，走在情景规划的前列，以评估不同类型的应对措施对各种全系统民事紧急情况（包括疫情）对经济的影响。这将使英国政府能够考虑哪些经济应对措施在短期、中期和长期内造成的危害最小。只有这样，社会才能考虑愿意付出什么代价来保护自己免受下一次危机的影响。

更新 2011 年战略

4.48. 2011 年战略自发布以来一直未更新或审查。这意味着，在近十年的时间里，与英国主要风险之一有关的核心文件一直处于停滞状态。戴维斯教授说：

“如果我们重新审视基本原则，那将会很有帮助 例如，我们是否应该让流感在人群中传播？政府还应该审查诊断和数据使用等方面的最新进展，并随着技术和实践的发展根据需要更新实践。”⁶³
4.49. 2018 年 11 月，人们认识到有必要 “刷新” 2011 年战略。64 2019 年 11 月，再次记录显示 2011 年战略需要 “刷新” 在接下来的六个月内。⁶⁵ 人们可能认为“更新”意味着一些潜在的缺陷将受到审查。然而，正如调查所了解到的，“更新”是一种委婉的说法，指的是更新幅度很小、范围有限的更新。⁶⁶ 因此，任何变化都不会对英国的疫情防范产生实质性影响。⁶⁷ 任何此类审查都不太可能考虑到 2011 年战略或其实施中的潜在缺陷。无论如何，新冠疫情介入了。
4.50. 2011 年战略没有更新，这尤其意味着，它没有吸收埃博拉病毒病、中东呼吸综合征 (MERS) 或 SARS 疫情的国际经验，也没有吸取 2011 年之后进行的任何演习的教训（见 第五章：从经验中学习).
4.51. 亨特先生说，他不记得有人建议 2011 年战略需要更新。⁶⁸ 汉考克先生说，他 “不知道” 为什么 2011 年战略没有考虑受 SARS 影响的国家采取的方法，以便英国可以吸取教训。⁶⁹
4.52. 实际上，支撑整个系统应对和恢复全系统民事紧急情况的文件应该定期重新考虑。对于流行病战略来说，情况也是如此。瓦兰斯教授说，像这样的重要文件应该注明有效期，以确保它们仍然有效 “现存”，之后他们将接受更为根本的审查。⁷⁰ 调查同意了。
4.53. 似乎没有任何正式的制度，也没有任何直接的部长监督来确保像 2011 年战略这样重要的文件接受这种审查。我们需要的是严格的审查、批判性的方法和从第一原则开始的系统性重新考虑，部长、专家和官员准备挑战他们所呈现的任何理论方法。

放弃2011年战略

4.54. 正如本调查模块 2 所探讨的那样，2011 年战略实际上从未得到适当的测试。当疫情来袭时，英国政府并没有采用 2011 年战略。支撑该战略的原则（即应对紧急情况而不是防止紧急情况发生）实际上已被抛弃，2011 年战略本身也是如此。汉考克先生解释说，这是因为，用他的话来说， “严重不足”.⁷¹
4.55. 相反，在面对新冠疫情时，英国政府和地方政府采取了一种新的、未经检验的方法来应对这场新出现的危机。伍尔豪斯教授告诉调查：

“封锁是面对快速发展的公共卫生紧急情况而采取的一项临时公共卫生干预措施。我们并没有计划实施封锁……没有关于何时实施封锁的指导方针，也没有明确的预期效果。”⁷²
4.56. 一项针对流行病的新的全系统民事应急战略应能确保在重大危机期间身处未知地区的风险降低。
当然，我们不可能为每一种可能发生的情况都设计一个战略，但它应该设定明确的目标和实现这些目标所需的能力，并寻求预测和为各种情景提供指导，以便在紧急情况发生之前尽可能多地进行思考、制定战略和规划。
4.57. 2011 年战略存在重大缺陷，这是有目共睹的。该战略没有将风险评估视为对可能发生的情况的预测，然后建议采取措施防止或限制影响，而是认为结果不可避免。这向英国各地（包括权力下放的国家）的准备和恢复系统发出了错误的信号。坚持该战略的卫生大臣和卫生与社会保障大臣、建议他们这样做的专家和官员以及采用该战略的权力下放国家的政府都应对未能检查和纠正这些缺陷负责。这包括汉考克先生，他在疫情爆发时放弃了该战略，但那时对准备和恢复产生任何影响已经太晚了。
4.58. 英国政府可能已经确信英国已经做好了充分准备——例如，世界卫生组织或英国在 2019 年全球卫生安全指数中的排名。⁷³ 然而，如果有人问英国“准备了什么？”，唯一的答案就是“准备实施 2011 年战略”——尽管该战略存在所有潜在的缺陷和后果。这将表明，该战略的主要目的不是预防或减轻紧急情况，而是管理由此造成的人员伤亡。

新冠疫情后的发展

4.59. 自新冠疫情爆发以来，英国政府进行了一系列审查，以分析其系统和结构对民事紧急情况的准备和恢复能力是否充分。
4.60. 据称，2022 年英国政府复原力框架是一项计划， “加强基础体系建设，增强抵御各种风险的能力”采取了“广泛而切实的行动”， “这是我们致力于制定广泛而战略性的复原力方法的第一步”.⁷⁴ 也有人说 “这只是英国政府实现复原力宏伟目标的起点”.⁷⁵ 然而，作为经过长期期待的多次审查的成果，以及自 2004 年《民事应急法案》颁布以来近 20 年的经验，它缺乏提高英国应急准备和恢复能力的具体承诺。
4.61. 这 英国政府复原力框架 由于多种原因而失败：

  • 缺乏细节： 该文件的特点是保证政府将 “考虑多种选择”, “制定行动计划” 并发展 “提案” – 但它没有进一步描述如何或何时制定计划。⁷⁶
  • 对于某些变化，缺乏实质内容： 例如，设立“新”的恢复力主管只是对民事应急秘书处主任先前履行的部分职责的重新表述（另一部分是“新”的 COBR 部门主任）。⁷⁷
  • 缺乏紧迫感或雄心： 行动的时间表本身定义广泛而模糊，延伸至 2030 年。⁷⁸
  • 缺乏承诺： 英国政府没有承诺对其自身实施任何重大改变，无论是在其法律职责方面，还是在履行与应急准备、恢复力和响应有关的主要职能方面。⁷⁹
  • 缺乏资源： 正如 2022 年 7 月起担任 COBR 部门主任的罗杰·哈格里夫斯 (Roger Hargreaves) 所承认的那样，没有新的资金，“而且资金可能会更少”。⁸⁰

该文件并未提供一套足够明确的建议，以便紧急实施并提供必要的资源支持。
4.62. 2018 年英国生物安全战略在 2023 年新冠疫情爆发后进行了更新。⁸¹ 2023 年文件描述了 “应对生物风险的四大支柱” 作为：

  • 了解当前和未来的生物风险；
  • 尽可能防止生物风险的出现，或 “威胁英国和英国的利益”;
  • 检测、描述和报告生物风险 “当它们确实尽可能早地、可靠地出现时”; 和
  • 应对影响英国或英国利益的生物风险 “减轻影响，使业务迅速恢复正常”.⁸²
4.63. 报告称，英国的回应是基于 “三个跨领域推动因素
[哪个] 贯穿四大支柱，并分别绘制”.83 这些是：

  • 领导、治理和协调，以加强整个英国的集体决策和准备；
  • 加强英国的科学基础、卫生和生命科学领域，并刺激创新和增长；
  • 国际领导力和参与度。⁸⁴
4.64. 2018 年战略与 2023 年战略之间的主要改进在于承诺：

  • 启动实时生物威胁雷达以监测威胁和风险；
  • 设立专门负责英国事务的大臣 生物安全战略，定期向议会报告工作；
  • 定期进行国内和国际演习；以及
  • 创建英国生物安全领导委员会，与当地企业和组织合作。⁸⁵

新的全系统民事应急战略

4.65. 2022 年修订后的计划 英国政府复原力框架和2023年英国生物安全战略 值得欢迎。例如，设立一个领导部长和高级官员来监督实施情况，以及设立一个首席科学顾问小组来挑战政策，这些都是积极的举措。⁸⁶然而，它们通常未能清晰准确地阐明问题或解决方案。
2023 年战略没有设定行动的最后期限，也没有设定衡量政府进展的最后期限。如果政府本身不愿意或无法描述和设定衡量其行动的客观标准，那么公众就无法知道政府是否失败，负责实施这一战略的官员也同样如此。
4.66. 重要的是，英国政府和地方政府应尽快思考如何有效应对下一次疫情，并将其作为新疫情战略不可或缺的一部分。在新冠疫情爆发后，英国和世界各地现在有大量数据可供参考：

  • 哪些措施有效，哪些无效；
  • 哪些措施值得付出代价，哪些不值得；
  • 他们的时间安排；以及
  • 未来可能需要的基础设施。
4.67. 虽然战略不应该是规定性的（因为下一次大流行可能与上一次不同，甚至可能与上一次不同），但应该尽可能全面地列出指导政治领导人在应用战略不同方面时权衡利弊的一般原则。例如，它应该列出需要和可以调整的基础设施、技术和技能类型，可用的健康保护措施（例如向公众提供建议、保持社交距离、关闭学校和强制隔离），以及在实施这些措施的短期、中期和长期内可能产生的社会和经济后果。调查正在后续模块中详细研究这些措施的有效性。

建议 4：英国全系统民事应急战略

英国政府和地方政府应共同推出全英国范围的民事应急战略（包括流行病），以预防各种紧急情况，并减少、控制和减轻其影响。

该策略至少应该：

  • 适应性强；
  • 包括针对每一种潜在的全系统民事紧急情况的部分——例如，一个关于大流行病的部分，清楚地解释英国政府、权力下放行政部门及其部门/理事会以及地方响应人员的角色和职责；
  • 考虑每种紧急情况的多种潜在情况；
  • 确定关键问题并列出一系列可能的应对措施；
  • 确定如何应用该策略，以确保任何潜在的反应都与紧急情况的具体情况相称；
  • 根据已发布的模型，对紧急情况对健康、社会和经济造成的潜在影响以及对民众（特别是弱势群体）可能采取的应急措施进行短期、中期和长期评估；以及
  • 包括对英国有效应对紧急情况所需的基础设施、技术和技能的评估，以及这些需求在不同情况下可能如何变化。

该战略应至少每三年接受一次实质性重新评估，以确保其是最新的和有效的，并吸收重新评估期间获得的经验教训。

利用数据和研究改进策略

数据

4.68. 高质量的数据和广泛的数据类型对于应对流行病和其他全系统民事紧急情况至关重要，因为从数据中得出的有关新出现的危机的结论将决定应实施战略的哪一部分、何时实施以及是否应改变所实施的方针。在收集和分析有关紧急情况的信息时，数据对于指导灵活且适应性强的战略至关重要。
4.69. 在发生诸如疫情等民事紧急情况之前，数据所能做的事情是有限的。在可能的情况下，应确保从危机发生的最初时刻为决策者提供可靠的实时数据——这将使决策者在事件发展过程中能够更稳固地掌握局势。如果所有可用的都是历史数据来推断未来，那么设计战略的局限性是显而易见的。自 2014 年以来，内阁办公室就已认可这些战略，最近，皇家工程院于 2021 年 9 月也认可了这些战略。⁸⁷
4.70. 当大流行病开始出现时，获取有关以下方面的最新、全面的数据至关重要：

  • 英国的应对能力和容量——在大流行的背景下，这将包括检测、追踪和隔离的基础设施，以及 NHS 的应急能力；
  • 疫情可能造成的诸多影响，包括对那些可能受到紧急情况或应对措施不成比例影响的人群，即弱势群体；
  • 可能因流行病的出现而产生或加剧的并发风险或连锁风险；以及
  • 尽快合理切实可行的新出现风险的特征——在流行病的背景下，这将意味着疾病的特征。
4.71. 要获取此类数据，英国必须在紧急情况发生前拥有足够的数据收集系统和能力。行政数据（例如当前可用的病床数量或能够运行的列车数量）以及科学研究生成和分析的数据（例如对策的有效性或其他方面）都至关重要。
4.72. 在新冠肺炎疫情初期做出的决定是基于 “快速可靠的数据”.⁸⁸ 如果决策者和顾问无法获得此类数据，他们 “本质上是在黑暗中驾驶”.⁸⁹ 数据质量越高，决策越准确。如果没有好的数据，基于证据的决策就会变得更加困难，因为决策者必须应对各种不确定性。
4.73. 在 Covid-19 疫情爆发之前，人们就认识到了这一点的重要性。2013 年至 2018 年期间，曾任英国政府首席科学顾问（2013 年 4 月至 2017 年 9 月）的 Mark Walport 教授委托编写了有关这一主题的具体指导文件。⁹⁰ 这些文件旨在协助英国政府首席科学顾问和紧急情况科学咨询小组 (SAGE) 在紧急情况下向 COBR（英国政府应对全系统民事紧急情况的国家危机管理中心）提供科学建议。其中一份文件提供了有关新发传染病风险的指导，列出了一份有用的未解决问题清单，这些问题需要作为应对措施的一部分来回答，包括回答这些问题需要哪些数据，何时需要这些数据以及这些数据的来源。⁹¹ 然而，到了 Covid-19 疫情爆发时，Vallance 教授描述了 “数据匮乏”，这意味着英国政府和地方政府 “我们比你想象的还要盲目地飞行”.⁹²
4.74. 自 2019 年 10 月起担任英国国家统计学家的伊恩·戴蒙德爵士教授证实， “国家统计局没有正式的结构 [国家统计局] 在特设委员会和支持请求之外直接为民事应急准备和响应做出贡献”.⁹³ 他表示，在新冠疫情爆发之前，这种参与实际上并不存在。⁹⁴
4.75. 此外，需要采取更一致的方法来实现英国四个国家数据系统的兼容性。 技术报告 关于英国的 COVID-19 疫情，四国的首席医疗官和首席科学顾问强调了研究和数据的重要性。⁹⁵ 然而，他们也指出：

“四个国家的数据系统和卫生系统有所不同，在设计共享测试系统时需要考虑各种情况。”⁹⁶

这意味着，尽管英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰面临着相同的卫生紧急事件的风险，但数据和卫生系统却有很大差异，以至于成为有效应对的障碍。
4.76. Whitty 教授将数据描述为 “绝对必要” 并且很大程度上 “资源和技能问题”.⁹⁷ 必须在疫情爆发前建立数据系统。它们必须是自动化和集成的，以便提供可以在所需时间范围内采取行动的见解。⁹⁸ 任何针对全系统民事紧急情况（包括针对疫情）的未来战略都需要以建立 “大型数字平台”.⁹⁹ 在发生大流行的情况下， “一个能够实现接触者管理、快速流行病学数据报告的数字平台” 和 “监视机制” 捕捉和了解病原体的流行病学。¹⁰⁰ 这些都需要公开辩论，并最终获得同意。¹⁰¹ 现在开始这场对话非常重要。
4.77. 这一领域取得了积极的进展。2021 年 10 月，内阁办公室成立了国家情况中心，以收集和使用数据来监测风险并应对同时影响多个公共服务领域的全系统民事紧急情况。¹⁰² 国家统计局现已与国家情况中心建立联系，将其数据和分析置于英国政府准备和响应方法的核心。¹⁰³ 2021 年成立的英国健康保护委员会的部分职能是更好地确保数据可以在整个英国共享。¹⁰⁴ 2022 年，联合数据和分析中心成立，汇集了内阁办公室的所有数据和分析团队。¹⁰⁵

研究

4.78. 上述数据问题同样适用于常规收集的行政数据和通过科学研究收集的数据。然而，正确设计和使用研究方法，能够适当分析更复杂的数据，并将信息转化为有用的证据，这给流行病的防范和应对增加了额外的挑战。如果要使该策略的应用有证据支持并有效，就必须为此做好计划。在出现一种新型病原体时尤其如此，因为这种疾病的确切特征事先是未知的（“疾病 X”，在 第 1 章：流行病和大流行病简史研究提供了必要的证据，有助于从僵硬甚至破坏性的工具（例如使用距离和物理屏障来防止传播）转向更有针对性的应对措施，例如有效的疫苗和治疗方法。¹⁰⁶它还可以为大流行防范或应对的几乎任何其他方面提供信息：测试的准确性和可靠性；个人防护设备对疾病传播的有效性；无症状传播的程度；公众对病原体的行为反应；以及非药物干预措施的不利影响的测量和缓解。
4.79. 重要的是，在快速发展的感染浪潮中，必须尽快开始研究，以确保在疫情结束前，研究病原体和应对措施的机会不会丢失。因此，能否迅速开展高质量的研究以应对新出现的流行病取决于科学家是否能够提前为研究奠定基础。如果没有开发出可供科学家进行如此快速研究的现有框架，英国可能会失去在科学理解方面的先机，而这种先机可以拯救生命和保护社会。为英国提供确保先机的最佳机会需要深思熟虑和资源。
4.80. 显然，在未来的流行病爆发之前，英国需要做更多的研究，以确保英国做好更好的准备。惠蒂教授说，
为应对新冠肺炎疫情，英国设立或启动了多项研究， “比大多数同类国家更重视早期研究”.¹⁰⁷ 一个关键的例子是国家统计局冠状病毒（Covid-19）感染调查，正如瓦兰斯教授指出的那样， “这项全民调查让我们了解了英国各地的疾病模式，受到全世界的赞赏”.¹⁰⁸ 在新冠疫情期间，调查必须从头开始；Vallance 教授表示，未来 “这将非常， 尽早做好这些准备非常重要”.¹⁰⁹
4.81. 同样，可以进行更多研究来改善不同公共卫生措施的证据基础。沃尔波特教授指出，建立证据基础，以便就非药物干预措施（例如在人群层面佩戴口罩、采取社交疏离措施或关闭学校）做出更明智的决定，是 “更为艰难的提议” 比其他与大流行病防范相关的科学问题更为重要。¹¹⁰ 同样，瓦兰斯教授也观察到了英国现有的非药物干预研究的局限性，并指出：

“很难获得有关非药物干预效果的高质量数据。这是一个天生就很困难的领域，因为变量太多，‘噪音’太多，很难可靠地分离出任何给定措施的效果。”¹¹¹
4.82. 相比之下，伦敦卫生与热带医学院传染病模型教授约翰·埃德蒙兹认为 “应该进行随机对照试验以提供最高质量的证据”.¹¹² 虽然这是在新冠疫情期间提出的，并在疫情期间和疫情之后进行了一些试验，但他表示：

“[我]令人惊讶的是，我们在这方面的雄心壮志竟然如此有限。我们失去了从疫情中吸取教训的机会，同样也会对下一次疫情毫无准备。”¹¹³
4.83. 调查承认，改善此类公共卫生措施的证据基础并非易事，需要科学界进行更多思考。然而，这表明在下一次大流行之前为此打下更好的基础非常重要。确定哪些弱势群体可能受到大流行的打击最严重以及原因至关重要。结果不平等加剧的原因，尤其是健康不平等，应该成为一个特别的研究课题。¹¹⁴
4.84. 英国卫生与社会保健部通过国家健康与护理研究所委托进行独立研究，该研究所是英国健康与护理研究的主要资助机构之一，每年花费超过 10 亿英镑。¹¹⁵
这项投资包括大流行病防范研究、临床研究基础设施，以及重要的“休眠”或“沉睡”研究项目——提前设计好的灵活草案协议，然后保持在准备状态，以便在新的传染病爆发时立即启动。¹¹⁶ 从 2009 年到 2020 年 1 月，总共只有大约 380 万英镑用于九项大流行病防范休眠研究合同。¹¹⁷ 这相当于平均每年只有 38 万英镑。
4.85. 鉴于研究对大流行病防范的重要性以及休眠研究项目的实用性，调查认为需要制定一个更雄心勃勃、范围更广、资金更充足的休眠研究计划，以与新的大流行病防范战略相结合。该计划需要成为思维方式转变的一部分，即研究的重要性（与数据一样）需要成为新的全系统民事应急战略的核心考虑因素。这样，战略需求可以确定需要更好研究的不确定性，而独立的研究发展可以更好地为战略提供信息。
4.86. 传染病监测专家证人 Jimmy Whitworth 教授和 Charlotte Hammer 博士（见 附录 1：本模块的背景和调查方法英国卫生与公众服务部（BHH）和英国疾病预防控制中心（CDC）联合发起了“同一个健康”的生物安全方针，包括专业科学领域内部和之间的研究、弹性卫生系统以及全球卫生治理的协调。然后将在这些领域一起考虑应急准备、弹性和响应。¹¹⁸他们还建议改变改善生物安全所需的措施。这将包括更好地领导国际警报系统、投资于英国迅速扩大应对流行病的能力，以及改善英国的储备和供应链弹性。如果在流行病之外将这些措施与公共和私人对可扩展临床对策研发的大量投资结合起来，英国将为未来的流行病做好更好的准备。¹¹⁹

建议 5：未来流行病的数据和研究

英国政府应与地方政府合作，建立及时收集、分析、安全共享和使用可靠数据的机制，以便在未来的流行病爆发之前为应急响应提供信息。数据系统应在流行病演习中进行测试。

英国政府还应委托开展更广泛的研究项目，以备未来发生大流行时启动。这些研究可以是“休眠”研究，也可以是旨在快速适应新疫情的现有研究。应鼓励与国际合作伙伴更好地合作。这应包括以下项目：

  • 了解新病毒的流行情况；
  • 衡量一系列不同公共卫生措施的有效性；以及
  • 确定哪些弱势群体受疫情打击最严重以及原因。

  1. 英国卫生部，2011 年 11 月，《2011 年流感大流行防范战略》（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  2. 看 Jeane Freeman 2023 年 6 月 28 日 130/19-132/23; 卡罗琳·兰姆 2023 年 6 月 28 日 100/14-101/1; 凯瑟琳·考尔德伍德 2023年7月5日 8/10-15
  3. 安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 4 日 22/11-25/4; 弗兰克·阿瑟顿 2023 年 7 月 3 日 22/18-27/10, 28/4-33/8; 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 145/2-147/24
  4. 英国卫生部，2011 年 11 月，《2011 年流感大流行防范战略》第 2.21 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  5. INQ000184643_0059-0060 第316段； INQ000184638_0052-0053 第 6.13 段；2009 年流感大流行：对英国应对 2009 年流感大流行的独立审查，Dame Deirdre Hine，2010 年 7 月（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7975f1ed915d0422068a10/the2009influenzapandemic-review.pdf； INQ000022705）；英国卫生部，《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 1.7-1.8 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf; INQ000102974)
  6. INQ000184638_0053 第6.14段
  7. 英国卫生部《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 3.1 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  8. 英国卫生部，《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 3.2 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  9. 英国卫生部《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 2.13 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  10. 英国卫生部《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 2.19-2.20 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  11. 英国卫生部，2011 年 11 月，第 16 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  12. 英国卫生部，2011 年 11 月，第 16 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  13. 英国卫生部《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 6.1-6.5 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  14. 在发布 2019 年国家安全风险评估时（即新冠疫情爆发前不久），根据当时英国的人口数量，流感疫情最合理的最坏情况同样预计病死率为 2.5%，导致 820,000 人死亡： INQ000176776_0001-0002, 0006-0007
  15. 英国卫生部，2011 年 11 月，第 17 页，第一段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  16. 英国卫生部，《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 2.12 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  17. 英国卫生部，《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 2.12 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  18. INQ000181825_0013-0014 第 52-56 段；另见 INQ000181825_0008, 0013-0016 第30至31段、第52至67段； 马特·汉考克 2023 年 6 月 27 日 30/20-34/2
  19. INQ000181825_0008 第31段
  20. 马特·汉考克 2023 年 6 月 27 日 79/19-22
  21. 英国卫生部，2011 年 11 月，第 17 页，第一段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf； INQ000102974)
  22. 英国卫生部，《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 4.26 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf; INQ000102974)
  23. 首相关于冠状病毒（COVID-19）的声明：2020 年 3 月 23 日，GOV.UK，2020 年 3 月 23 日（https://www.gov.uk/government/speeches/pm-address-to-the-nation-on-coronavirus-23-march-2020)
  24. 英国卫生部《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 4.10-4.25 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf; INQ000102974)
  25. 英国卫生部《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 7.4、7.25 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf; INQ000102974)
  26. 英国卫生部《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 7.26-7.29 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf; INQ000102974)
  27. 英国卫生部，《2011 年流感大流行防范战略》，2011 年 11 月，第 7.30 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf; INQ000102974)
  28. 马特·汉考克 2023 年 6 月 27 日 72/11-21
  29. 萨莉·戴维斯 2023 年 6 月 20 日 154/22-155/16
  30. INQ000194054_0040 第157段
  31. 艾玛·里德 2023 年 6 月 26 日 13/14-17、14/16-18
  32. 克拉拉·斯文森 2023 年 6 月 19 日 161/17-162/4
  33. 克拉拉·斯文森 2023 年 6 月 19 日 173/10-18; 也可以看看 INQ000023017_0001
  34. INQ000182608_0022 第52段
  35. 克里斯托弗·沃马尔德 2023 年 6 月 19 日 106/1-15, 122/1-9, 124/22-125/6, 154/13-17
  36. INQ000182616_0004 第13段
  37. 英国卫生部，2011 年 11 月，第 15 页，方框文本第一段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf; INQ000102974)
  38. 英国卫生部，2011 年 11 月，《2011 年流感大流行防范战略》，第 2.21 段，第四个要点（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf; INQ000102974)
  39. INQ000184893_0004 第 8-9 段。如第 3 章：风险评估所述，严重传染病通常具有高病死率，可能难以快速识别和检测，可在社区传播，并且可能没有有效的预防或治疗方法。它需要加强、专业的应对措施（见 INQ000184643_0005-0006, 0010-0012 第20d、41-55段； INQ000196611_0009 脚注2）。
  40. 克里斯托弗·沃尔马尔德 2023 年 6 月 19 日 110/6-15
  41. 克里斯托弗·沃尔马尔德 2023 年 6 月 19 日 123/8-14
  42. 克里斯托弗·沃尔马尔德 2023 年 6 月 19 日 125/22-126/1
  43. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 100/6-15
  44. Patrick Vallance 2023 年 6 月 22 日 160/3-7
  45. 2009 年流感大流行：对英国应对 2009 年流感大流行的独立审查，Dame Deirdre Hine，2010 年 7 月，第 5、50 页，建议 1（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7975f1ed915d0422068a10/the2009influenzapandemic-review.pdf; INQ000022705)
  46. 英国卫生部，2011 年 11 月，《2011 年流感大流行防范战略》第 3.2 段，第二点（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf; INQ000102974)
  47. 英国流感大流行防范战略 2011，卫生部，2011 年 11 月，第 21-25 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf; INQ000102974)
  48. 英国卫生部，2011 年 11 月，第 25 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c4767e5274a2041cf2ee3/dh_131040.pdf; INQ000102974)
  49. INQ000195843_0043, 0075-0076 第108、181段
  50. INQ000184637_0010 第7.7段
  51. 英国生物安全战略，英国政府，2023 年 6 月，第 14 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64c0ded51e10bf000e17ceba/UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000208910)
  52. INQ000187308_0009 第 22 段；另见 INQ000099516_0006 第16段
  53. INQ000187308_0008 第 20 段；另见 乔治·奥斯本 2023 年 6 月 20 日 61/6-23
  54. 乔治·奥斯本 2023 年 6 月 20 日 65/19-67/25, 75/12, 80/4-8; INQ000099516_0056-0057 第242至243段
  55. INQ000099516_0056-0057 第242至243段
  56. INQ000099516_0017 第65段
  57. 乔治·奥斯本 2023 年 6 月 20 日 65/19-22
  58. 乔治·奥斯本 2023 年 6 月 20 日 77/2-78/9
  59. 乔治·奥斯本 2023 年 6 月 20 日 71/8-72/1、92/23-93/9、96/25-97/3、117/19-118/7
  60. 乔治·奥斯本 2023 年 6 月 20 日 82/17-20
  61. INQ000130270_0007-0008 第 7 段；财政风险与可持续性，预算责任办公室，2022 年 7 月，第 31-32 页（https://obr.uk/docs/dlm_uploads/Fiscal_risks_and_sustainability_2022-1.pdf; INQ000119290)
  62. INQ000130270_0005 第6d款
  63. INQ000184637_0013 第7.22段
  64. INQ000184638_0053 第6.14段
  65. INQ000023131_0005
  66. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 91/25
  67. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 91/24-93/22
  68. 杰里米·亨特 2023 年 6 月 21 日 161/4-8
  69. INQ000181825_0014 第56段
  70. Patrick Vallance 2023 年 6 月 22 日 136/7-12
  71. INQ000181825_0014 第56段
  72. INQ000182616_0003 第10至11段
  73. 全球卫生安全指数：建立集体行动和问责制，核威胁倡议/约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院，2019 年，第 26 页（https://www.nti.org/analysis/articles/global-health-security-index/; INQ000149103); 马特·汉考克 2023 年 6 月 27 日 19/17-21
  74. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 7 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/63cff056e90e071ba7b41d54/UKG_Resilience_Framework_FINAL_v2.pdf; INQ000097685)
  75. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 5 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/63cff056e90e071ba7b41d54/UKG_Resilience_Framework_FINAL_v2.pdf; INQ000097685)
  76. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 60 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/63cff056e90e071ba7b41d54/UKG_Resilience_Framework_FINAL_v2.pdf; INQ000097685); 罗杰·哈格里夫斯 2023 年 6 月 22 日 50/14-51/15
  77. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 15 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/63cff056e90e071ba7b41d54/UKG_Resilience_Framework_FINAL_v2.pdf; INQ000097685）。民事应急秘书处也同样被拆分为 COBR 部门和复原力理事会（见 罗杰·哈格里夫斯 2023 年 6 月 22 日 41/24-25, 42/22-44/8; Oliver Dowden 2023 年 6 月 21 日 134/20-137/2).
  78. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 72-74 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/63cff056e90e071ba7b41d54/UKG_Resilience_Framework_FINAL_v2.pdf; INQ000097685)
  79. 罗杰·哈格里夫斯 2023 年 6 月 22 日 48/20-49/5
  80. 罗杰·哈格里夫斯 2023 年 6 月 22 日 52/11-12
  81. 英国生物安全战略，英国政府，2023 年 6 月（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64c0ded51e10bf000e17ceba/UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000208910)
  82. 英国生物安全战略，英国政府，2023 年 6 月，第 8 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64c0ded51e10bf000e17ceba/UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000208910)
  83. 英国生物安全战略，英国政府，2023 年 6 月，第 8 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64c0ded51e10bf000e17ceba/UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000208910)
  84. 英国生物安全战略，英国政府，2023 年 6 月，第 8-9 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64c0ded51e10bf000e17ceba/UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000208910)
  85. 英国生物安全战略，英国政府，2023 年 6 月，第 6 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64c0ded51e10bf000e17ceba/UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000208910)
  86. 英国生物安全战略，英国政府，2023 年 6 月，第 56-59 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64c0ded51e10bf000e17ceba/UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000208910)
  87. INQ000186622_0007-0009; INQ000068403_0021-0023, 0074 第 4.2、4.2.1、4.2.2 节
  88. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 112/9-10
  89. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 112/13
  90. INQ000147707_0022 第49段
  91. INQ000142139
  92. Patrick Vallance 2023 年 6 月 22 日 167/22-24
  93. INQ000176062_0022 第111段
  94. INQ000176062_0019-0022 第103至110段
  95. INQ000087225，参见第 106-168 页
  96. INQ000087225_0206 第二段
  97. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 114/4-5
  98. 英国 COVID-19 疫情技术报告，卫生和社会保健部，2022 年 12 月 1 日，第 159 页（https://www.gov.uk/government/publications/technical-report-on-the-covid-19-pandemic-in-the-uk; INQ000130955)
  99. 英国 COVID-19 疫情技术报告，卫生和社会保健部，2022 年 12 月 1 日，第 228 页（https://www.gov.uk/government/publications/technical-report-on-the-covid-19-pandemic-in-the-uk; INQ000130955)
  100. 英国 COVID-19 疫情技术报告，卫生和社会保健部，2022 年 12 月 1 日，第 39、229 页（https://www.gov.uk/government/publications/technical-report-on-the-covid-19-pandemic-in-the-uk; INQ000130955)
  101. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 113/24-114/19
  102. INQ000145912_0128 第10.26-10.27段
  103. INQ000176062_0034 第166段
  104. INQ000145912_0109-0110 第9.157-9.159段
  105. INQ000145912_0122 第10.11.10段
  106. 英国卫生与社会保障部《英国 COVID-19 疫情技术报告》，2022 年 12 月 1 日，第四段（https://www.gov.uk/government/publications/technical-report-on-the-covid-19-pandemic-in-the-uk; INQ000130955)
  107. INQ000184639_0026 第8.10段
  108. INQ000147810_0029 第 90 段；另见 INQ000184639_0026 第8.11段； INQ000183421_0003 第1.1.4段
  109. Patrick Vallance 2023 年 6 月 22 日 168/12-13
  110. INQ000147707_0026 第62段
  111. INQ000147810_0035 第110段
  112. INQ000148419_0014 第5.10段
  113. INQ000148419_0014 第5.10段
  114. INQ000195843_0082-0083 第199.2、199.6段
  115. 看 INQ000184643_0024-0025, 0051 第 116-120 段, 277
  116. 看 INQ000184643_0051-0052 第277、284至285段； INQ000148418_0006, 0029, 0031, 0033 第2.13、3.15-3.18、3.22、3.26(3)段
  117. INQ000184643_0052 第284至285段
  118. INQ000196611_0012 第 23 段。流行病学专家证人 David Heymann 教授等人也支持这一观点（见 附录 1：本模块的背景和调查方法) (INQ000195846_0057 第268段； David Heymann 2023 年 6 月 15 日 65/12-14)杰里米·法拉爵士，2023 年 5 月起担任世界卫生组织首席科学家，2013 年至 2023 年担任威康基金会主任（INQ000182610_0024）和自 1995 年起担任《柳叶刀》主编的理查德·霍顿博士（理查德·霍顿 2023 年 7 月 13 日 78/21-79/3)
  119. INQ000196611_0012 第25至30段；另见 INQ000195846_0043 第220段

第五章：从经验中学习

介绍

5.1. 从经验中学习是正确规划的基础：它应该包括学习过去哪些方法有效、哪些方法无效、识别系统中的漏洞并弥补任何缺陷。模拟练习是获得此类学习的一种方式。它们是一种有价值的工具。
5.2. 模拟演习的目的是尽可能地模拟疫情等事件发生的情况，并测试机构、结构和系统应对紧急情况的能力。如果大规模实施，它们也可能提供审视复原力的机会。1 通过研究如何应对整个系统的民事紧急情况的细节，可以对系统进行压力测试，并发现规划中的差距和缺陷。
5.3. 英国政府和地方政府多年来一直进行大流行病防范演习。通过此类演习，以及英国和其他国家应对近期流行病的经验，英国本应建立起对大流行病防范措施的“集体记忆”，并为应对新冠肺炎做好充分准备。本章探讨英国是否吸取了教训、是否听取了警告、是否充分考虑了国际实践和经验。它还研究了演习中揭示的民事紧急情况防范和恢复系统在识别和解决自身缺陷方面的有效性。最后，本文探讨了未来如何更好地对全系统民事紧急情况的防范和恢复进行压力测试、更公开地接受公众监督并专注于采取行动。

国际和国内经验

5.4. 2017 年和 2018 年，世界卫生组织每年都会对一些疾病进行评估，这些疾病因其风险而需要优先考虑。评估的目的是找出研究和开发方面的差距。众所周知且已有疫苗的病原体（如流感）并未被纳入。在 2017 年的评估中，中东呼吸综合征冠状病毒 (MERS-CoV) 和严重急性呼吸综合征冠状病毒 1 (SARS-CoV-1) 被列入急需研究和开发的病原体名单。2 2018 年的情况也是如此，当时它们被合并为一个密切相关的冠状病毒类别。还添加了“疾病 X”作为标记，以表明下一次大流行可能是由一种新的、以前未知的高致病性感染引起的。3

SARS-CoV-1 的教训

5.5. 由SARS-CoV-1引起的严重急性呼吸综合征（SARS）是21世纪第一个可在人际传播的严重新发传染病。4 冠状病毒出现后，人们对其认识的进步使其成为全球关注的重大话题。5 尽管 SARS-CoV-1 在许多国家引发疫情，但英国基本未受影响。英国共有 368 例疑似病例，但只有一例确诊感染，没有进一步传播，也没有死亡。6
5.6. 2002 年至 2003 年的 SARS 疫情是本世纪对英国流行病防范能力的首次重大考验。英国公共卫生实验室服务部前病毒学负责人 Philip Mortimer 博士在 2003 年写道：

“[我]不应假设 SARS 复发的可能性不大，或可控制再次爆发的疫情……如果存在弱点或不足，不应认为每次出现严重威胁时都可以或应该通过快速修复来弥补。这些支出无法建立所需的基础设施，以维持对新病原体做出快速和技术适当反应的综合能力”7
5.7. Mortimer 博士建议，英国需要综合公共卫生实验室基础设施、地方实验室能力、接触追踪人员和隔离床位。他告诫不要过度依赖数学疾病模型和流行病情报，而要忽视他所说的真正重要的东西——即充足的基础设施。8
5.8. 2003 年 6 月 6 日，在英国确诊第一例 SARS 病例后，举行了“Shipshape”演习。9 这次演习对当时英格兰和威尔士应对严重传染病（如 SARS）爆发的准备情况发出了重要警告。其中包括以下重要性：

  • 接触者追踪和隔离；
  • 边境卫生安全；
  • 个人防护设备（PPE）；
  • 常设 NHS 应急容量；
  • 更加明确地界定政府部门的角色和责任；
  • 国家应对计划；以及
  • 养老院战略。10
5.9. 2004 年 12 月举行的本纳奇演习 (Exercise Bennachie) 对苏格兰也得出了类似的结论，但同时也包括对简化、合理化和更新大量传染病计划的必要性的看法。11
5.10. 2003 年 12 月举行的“巨人演习”测试了北爱尔兰的应对措施。演习表明，有必要就如何防止病毒的初期传播展开更多讨论（而不是仅仅处理其影响）。12
5.11. 2005年，卫生防护局的一份报告正式记录了从SARS疫情中吸取的教训，其中包括：

  • 一旦疫情长期持续，公共卫生系统增加人力资源的能力有限。13
  • 来自经历过大规模疫情的国家的数据表明，尽管缺乏快速诊断检测、疫苗或有效治疗方法，但基本的公共卫生和感染控制措施（如接触者追踪、隔离和自愿居家隔离）对于控制此类疫情是有效的。14
  • 为了应对英国任何大规模疫情，需要具备强大的应急能力来制定指导方针，建立强有力的报告机制，跟进大量接触者，回应医疗专业人员和公众的询问，并进行风险评估。15
5.12. 2002 年至 2003 年 SARS 疫情的国际经验以及随后的国内演习揭示了许多重要教训。如果英国吸取这些教训并将其运用到国内，那么当 2020 年 1 月爆发冠状病毒 (Covid-19) 疫情时，英国本可以更好地应对。

H1N1（“猪流感”）的教训

5.13. 英国应对流行病的下一个重大考验是 2009 年至 2010 年的 H1N1 流感大流行（“猪流感”）。幸运的是，对于大多数感染者来说，这是一种相对轻微的疾病，许多疫苗和个人防护装备库存并未动用。16
5.14. 戴德丽·海因女爵士在 2010 年回顾了英国应对 H1N1 流感大流行的举措时指出，“适度和有效”，并有大量良好实践可供借鉴。17 然而，她指出：

“[我]在更严重的疫情中，公共卫生专业人员可能会更快不堪重负，资源可能会被部署用于治疗病例，而不是实施遏制措施”18
5.15. 地方政府还进行了其他内部审查。例如，苏格兰政府发布的一份文件称，苏格兰“被英国其他地区视为抗击病毒的先锋”。19 它指出：

“[H]如果病毒变得更严重，或者持续时间更长，这将对 NHS 的正常运作造成相当大的破坏”20
5.16. 在威尔士，2009 年塔里埃森演习报告中也提出了类似的观察。H1N1 流感大流行并未充分考验威尔士的应对计划，因为大流行的严重程度远远低于预期。21
5.17. 某种程度上，H1N1流感大流行使英国政府和地方政府产生了一种虚假的安全感。22 尽管已经出现了警告信号，但它们的背后隐藏着一种比预期要温和得多的病原体的爆发。

埃博拉疫情的教训

5.18. 2013年至2016年在西非爆发的埃博拉病毒病是自1976年首次发现该病毒以来最大的一次疫情。截至2014年8月，世界卫生组织宣布该病毒为国际关注的突发公共卫生事件时，该病毒已传入意大利、西班牙、英国和美国等多个国家。23
5.19. 英国为应对埃博拉疫情采取的措施包括在入境口岸进行症状筛查、对确诊病例进行接触者追踪以及建立包含监测在内的高后果传染病计划。24 英国疫苗网络也已建立。25 英国公共卫生部为来自高风险国家的旅客提供入境口岸筛查。筛查小组重点关注伦敦希思罗机场和盖特威克机场以及伯明翰机场和曼彻斯特机场，超过 97% 相关乘客从这些机场进入英国，包括所有已确定的高风险工作人员。26 英国仅有三例埃博拉病例，且并未出现进一步蔓延。27
5.20. 英国卫生部、英国国民医疗服务体系和英国公共卫生部于 2013 年 7 月发布的一份联合报告显示， 从埃博拉疫情应对中汲取教训建议对法律权力进行审查，以便采取更系统的方式进行港口和边境管制。28 报告最后总结道：

“目前，不同类型的入境口岸或针对不同疾病群体的疾病管理控制和权力各不相同，而且这些控制和权力在方法上并不系统化。现在有机会审查和协调所有相关权力，以便从港口到社区采取合乎逻辑的分步干预措施.

应尽可能在解决政策和法律问题的同时解决运营需求，尽管这并不总是那么简单”29
5.21. 在 2015 年 G7 政府首脑会议召开之前，曾任 2010 年 5 月至 2016 年 7 月首相的英国议员戴维·卡梅伦表示：

“最近的埃博拉疫情令人震惊地提醒我们，我们所有人都面临着疾病爆发的威胁……但现实是，我们将再次面临像埃博拉这样的疫情，而且这种病毒可能更具攻击性，更难控制。是时候意识到这种威胁了”30
5.22. 2015 年 3 月，英国进行了埃博拉防备激增能力演习。演习的目的是通过考虑英国四个指定的 NHS 激增中心应对新型高危传染病（埃博拉多例阳性病例）的安排，对医院和卫生机构的激增能力和恢复能力进行压力测试。31 尽管各中心有信心能够承受一名埃博拉患者的影响，但人们对于同时治疗多名患者的挑战提出了严重的问题。32
5.23. 演习结束后不久，建立了严重传染病项目。该项目的目标是制定一套统一的方法来管理疑似和确诊的严重传染病，并建立额外的专科设施，以治疗患有高度传染性或传染性疾病的患者。33 英国国民医疗服务体系 (NHS England) 代表 Michael Prentice 博士向调查委员会表示：

“建立该计划的主要原因是 MERS、SARS 和禽流感等“空气传播”疾病的持续威胁”34

然而，该计划的目的仅仅是为了处理“小数字”的患者。35 英格兰各地已启用四个新的空气传播严重传染病治疗中心（用于全面控制任何通过空气传播的严重传染病 (HCID)），每个中心通常提供两张病床
（共八个）。36 普伦蒂斯博士还表示，人们认识到需要制定一个协调的国家计划来应对后果严重的传染病。37
5.24. 英国应对埃博拉疫情以及制定严重后果传染病计划是英国应对小规模严重后果传染病爆发的显著成功。然而，英国政府、地方政府和公共卫生机构并未充分考虑英国是否已准备好应对新发传染病（包括被归类为严重后果传染病）的流行病或大流行性爆发。

MERS 的教训

5.25. MERS 是由冠状病毒 MERS-CoV 引起的一种高度致命、后果严重的传染病。38 2016 年 2 月，“爱丽丝”演习在伦敦进行，旨在探讨 MERS 大规模爆发可能给英格兰带来的挑战。39 其目的并非测试英国对大流行规模的全系统民事紧急情况的准备情况，而是评估英国对“大规模MERS疫情。40 模拟场景以三名出现感染症状的“患者”入院开始。随后发展为 50 例经实验室“确诊”的 MERS 病例，可能接触者总数达到 650 人。41
5.26. 从演习中可以明显看出，在疫情爆发的最初阶段，经过适当培训的专业人员、充足的个人防护装备、足够的床位容量和专门的临床设备是关键。42 据观察，虽然从埃博拉疫情中吸取的经验教训已经改善了感染控制，但这仍未融入到系统中。43
5.27. 演习的参与者（包括英国国民医疗服务体系、英国公共卫生部、英国卫生部的代表以及威尔士和苏格兰地方政府的观察员）询问了对2015年韩国MERS疫情的管理情况。44 韩国经验中有三个方面很重要：约1.7万人被隔离、有关后续传播的证据以及体温筛查等边境安全的重要性。45
5.28. 关于限制有症状、暴露和无症状患者的活动，人们进行了大量讨论。关于这种隔离应该是自愿的（自我隔离）还是强制的（检疫），人们存在争议。讨论的选项之一是效仿韩国模式，使用酒店进行隔离。另一个是使用设有呼吸道免疫和诊断部门的指定地点来安置人们。人们还讨论了限制活动的法律权利。有人建议，一个务实的解决方案是建议和要求人们在主动健康监测下在家中自我隔离，为他们提供信息，并让他们每天与健康保护专家联系。46
5.29. 演习制定了 12 项行动。这些行动包括：

  • 制定 MERS-CoV 诊断检测程序，其中包括扩大检测能力的计划；47
  • 制作有关韩国疫情的简报；48 和
  • 针对一系列接触类型（包括有症状、无症状和高危人群）制定隔离与自我隔离的成本效益计划。49
5.30. 作为委托机构，卫生和社会保健部负责分配由爱丽丝演习和“嵌入学习”。50 但这些行动尚未分配。51
5.31. 自 2016 年 5 月起担任英国卫生和社会保健部常任秘书的克里斯托弗·沃尔马尔德爵士在接受调查时被问及该部门是否采取了艾丽斯演习引发的任何行动，他表示，一些“部分是，但你说得对，并不是所有的人都完全”。52 未完成的建议包括制作关于韩国经验的简报和隔离计划，而不是
自我隔离。53
5.32. 在 2020 年 9 月的一份“经验教训”报告中，卫生和社会保健部承认：

“如果我们能在规划之初就更全面地了解亚洲国家的反应，我们就能更早地开始建立检测系统”。54

许多证人一致认为，如果在新冠病毒抵达英国之前就考虑过东亚对非典和中东呼吸综合征的应对措施，将会很有帮助。55
5.33. 韩国应对 MERS 的措施包括增加住院和隔离床位容量、配备肾透析和通气功能的病房，以及完善的公立和私立实验室网络，以便快速扩大检测规模。2020 年 1 月，韩国发现了新冠肺炎病例，并迅速采取了应对措施，迅速识别和隔离了潜在的传染性携带者。56
5.34. 经历了非典之后，台湾同样能够迅速扩大检测规模，在几天内就发现可能接触过新冠病毒的人，并要求他们隔离。早期发现感染源，加上早期限制国际旅行，有效限制了新冠病毒的传播。57
5.35. 英国和东亚的做法之间最显著的区别之一是，后者认为，只要有适当的基础设施，病毒的传播就可以被阻止。这将利用流行病学专家证人戴维·海曼教授（见 附录 1：本模块的背景和调查方法）， 被形容为 ”良好的基础流行病学和疫情控制”。58 调查委员会获悉，韩国和台湾的经验可供借鉴，通过早期边境限制、局部封锁、严格检测、接触者追踪和隔离等措施，可以在研制出疫苗之前遏制新冠病毒的传播。59
5.36. 由于未能在新冠疫情爆发前彻底审查这些措施，英国面临着在紧急情况下而不是紧急情况之前制定政策的风险。

对英国的疫情防控系统进行压力测试

图 9：2003 年至 2018 年期间进行的重要演习时间表
图 9 2003 年至 2018 年期间进行的主要演习时间表
5.37. 除了上述针对特定病毒爆发的演习和报告外，英国四个国家还进行了进一步的演习。60 尽管每次演习的主题和具体范围存在一些差异，但所确定的问题却有很大的重叠。

天鹅座演习

5.38. 天鹅座演习是 2016 年 10 月举行的一项为期三天的跨政府大型演习。这次演习值得特别关注，因为其结果和建议清楚地提醒了英国在 Covid-19 疫情爆发前三年对疫情的准备和恢复能力。
5.39. 演习以 COBR（英国政府应对全系统民事紧急情况的国家危机管理中心）的四次模拟会议为基础，旨在评估英国对流感大流行的准备和应对能力。演习安排在流感大流行的第七周，这场大流行影响了英国多达 50% 的人口，并导致 200,000 至 400,000 人死亡。来自权力下放国家、卫生部和其他 12 个政府部门、威尔士 NHS、英格兰 NHS、英格兰公共卫生部、八个地方复原力论坛（由地方公共服务代表组成的多机构伙伴关系）和六所监狱的 950 多名代表参加了演习。61
5.40. 此次演习有 4 个关键的“学习成果”和 22 个详细的经验教训，包括：

  • 缺乏在 NHS、社会福利和过量死亡管理等多个关键领域增加资源的能力和容量；62
  • 负责应急准备的（未指定的）实体之间和内部各自为政进行规划的证据；63
  • 人们普遍缺乏对一场将影响 50% 人口的大流行病的潜在影响的了解；64
  • 依赖企业对 2009 年至 2010 年 H1N1 流感大流行（“猪流感”）应对措施的记忆，而不是诉诸计划本身；65
  • 需要一个中央信息储存库来存储关键指导和计划；66 和
  • 如果 NHS 实施其提议的逆向分诊计划，即医院的患者将被转移到社会护理机构，那么社会护理系统将需要多少支持。67
5.41. 天鹅座演习的主要学习成果之一是：

“[T]英国目前的准备和应对计划、政策和能力不足以应对一场将对全国所有领域产生影响的严重疫情的极端需求”68
5.42. 2017 年 2 月，天鹅座演习结束后，英国议员特雷莎·梅（2016 年 7 月至 2019 年 7 月担任英国首相）在国家安全委员会（威胁、危害、恢复力和应急）小组委员会会议上指出，流感大流行是英国面临的最大风险。69
5.43. 本次会议提出了一些重要事项。会议同意：

  • 英国政府需要考虑鼓励那些不从事基本服务提供的人留在家中是否有益，因为这可以抑制病毒的传播。70
  • 应对流感大流行的防范应通过情景规划来了解，该情景规划详细描述了流感大流行的各种潜在特征及其对英国服务和基础设施可能产生的影响。71
  • 卫生部和民事应急秘书处需要推进一项工作计划，包括考虑可能有效的更为激进的措施来控制传播。72

然而，这次会议并未提及天鹅座演习的基本结论——英国的疫情计划、政策和应对能力不足以应对严重疫情的极端需求。73 天鹅座演习本身也存在一个根本缺陷：它没有考虑比大流行性流感和所呈现的情景更广泛的情况。74

流感大流行防备委员会

5.44. 为响应天鹅座演习，2017 年 3 月，应威胁、危害、恢复力和应急小组委员会的要求，成立了流感大流行防备委员会。75 会议由内阁办公室和卫生部的官员共同主持。76 该委员会通过卫生大臣和内阁办公室部长向威胁、危害、恢复力和应急小组委员会提交报告。77
5.45. 董事会 2017 年 4 月制定的工作计划概要包括：

  • 制定指导意见，使医疗保健服务在大流行期间能够尽可能有效地重新配置，并制定框架来指导对患者进行治疗的决策，包括对人群进行分诊；
  • 采取措施确保在严重的疫情期间英格兰有适当的能力提供成人社会护理；
  • 对当地死亡管理流程中的激增能力进行全面评估、增强国家和地方能力的选项，以及一套支持所需能力的综合理论；
  • 审查卫生、教育、交通、食品饮料和电信等关键行业在疫情期间对预期劳动力缺勤水平的适应能力；
  • 出台了整套法规草案和流感大流行应对法案；
  • 更新后的“英国泛流感沟通战略”；以及
  • 参与当地复原力论坛的计划。78
5.46. 工作计划并未涵盖 2017 年 2 月威胁、危害、恢复力和应急小组委员会会议上确定的三个关键问题。这三个问题分别是考虑限制非必要工作人员的流动、考虑流行病潜在特征的不同流行病规划情景，以及其他更激进的传播控制措施（如上所述）。79 这些都是内阁办公室的重大疏忽，
卫生部。
5.47. 2017 年 8 月，2016 年 8 月至 2020 年 8 月担任民事应急秘书处主任的凯瑟琳·哈蒙德 (Katharine Hammond) 写信给 2017 年至 2020 年担任国家安全顾问的马克·塞德威尔 (Mark Sedwill)。她表示：

“目前交付面临的主要风险是 [健康部门] … 该计划仍然缺乏资源投入”80
5.48. 2018 年 4 月，国会议员杰里米·亨特（2012 年 9 月至 2018 年 7 月任卫生和社会保障大臣）和国会议员戴维·利丁顿（2018 年 1 月至 2019 年 7 月任内阁办公室部长兼兰开斯特公国大臣）致信威胁、危害、恢复力和应急小组委员会成员，通报了流感大流行准备委员会的工作进展。他们表示：“[a] 已经取得了很多成就，但还有更多工作要做，以保持和提高准备程度到可接受的水平”。81 他们列出了未来 12 个月的行动建议，并承诺提供“2019 年初将进一步更新进展情况”。82 这比最初的截止日期推迟了一年。2018 年初”，原定于“完成所有交付成果”。83
5.49. 2018 年 7 月至 2021 年 6 月担任卫生和社会保障大臣的议员马特·汉考克 (Matt Hancock) 告诉调查委员会，他已获悉天鹅座演习和流感大流行防备委员会的作用。他说：

“我觉得这令人安心。我确信基本上一切都在掌控之中，因为有一个结构，一个资源充足的结构来实现它”84
5.50. 然而，在 2017 年 2 月召开上述威胁、危害、恢复力和应急小组委员会会议之后，该委员会没有再召开会议。同样，流感大流行应对委员会在 2018 年 11 月至 2019 年 11 月的一年中也没有召开会议。在长达一年的停顿之后，人们认识到有必要“重振董事会“ 并 ”确定工作流的优先次序并重新激发工作流和 [木板]”。85 英国政府的首要任务从未转移到疫情防控上。流感大流行防控委员会直到 2020 年 1 月 23 日才再次开会。86

练习的局限性

5.51. 由于这些演习存在局限性，其价值被削弱了。
5.52. 首先，这四个国家都没有进行过针对新发传染病（包括被归类为高危传染病）的流行病或大流行性爆发的演习。这意味着，在新冠疫情之前，没有进行过大规模检测、大规模接触者追踪、强制保持社交距离或封锁等措施。
5.53. 其次，天鹅座演习没有为参与者提供机会测试他们在最初应对流感大流行期间阻止或抑制病毒传播的能力。
5.54. 第三，很少甚至从未提出和回答“如果……”的问题。例如，卫生和社会保健部或英国公共卫生部没有人研究过有关严重传染病的“爱丽丝演习”和有关大流行性流感的“天鹅演习”，也没有人问过英国如何才能减缓或阻止可能导致大流行的新型重大疾病的传播。87
5.55. 第四，地方当局、地方响应者以及志愿者、社区和社会企业部门在演习中的作用没有得到充分考虑。他们对于疫情规划绝对必不可少——然而，调查所审查的演习并没有充分让那些在实地工作的人员参与进来。举个例子，自 2015 年 11 月起担任地方政府协会首席执行官的马克·劳埃德 (Mark Lloyd) 表示，42 个地方复原力论坛中只有 8 个参加了天鹅座演习。88
5.56. 第五，演习结果缺乏公开性。地方政府协会没有参与天鹅座演习的结论。尽管天鹅座演习报告在其分发列表中包含了所有地方复原力论坛，并将在 ResilienceDirect 上发布，但地方政府协会只是在 2020 年另一个机构提起的法律诉讼后才获得该报告的披露。89 直到 2022 年秋季，通过本次调查的工作才得知“爱丽丝演习”的存在。90 地方政府没有参与“爱丽丝演习”，也没有分享其报告或建议。91 劳埃德先生告诉调查人员，如果地方政府协会知道隔离在规划中的潜在重要性等问题，它“会改变我们在当地规划中的做法”。92 许多其他对天鹅座演习结果非常感兴趣的机构，包括皇家护理学院和私人养老院提供商，却无法从中吸取教训，也无法参与如何改善应急准备系统的讨论。93 政府、主要组织和公众之间应该共享报告。
5.57. 第六，尽管以往的疫情暴露并加剧了健康不平等现象，但演习并未常规性地解决这一问题。94 调查询问了健康不平等问题专家证人克莱尔·班布拉教授和迈克尔·马尔莫特爵士教授（见 附录 1：本模块的背景和调查方法)，以考虑与 12 项练习样本相关的材料。他们没有发现任何关于弱势群体特殊需求的提及。95 自 2021 年 10 月起担任英国卫生安全局临时首席科学官的伊莎贝尔·奥利弗 (Isabel Oliver) 教授告知调查委员会，在 Covid-19 疫情之前，健康不平等的潜在影响并未被常规纳入演习中作为特定的演习目标。96
5.58. 尽管英国政府、地方政府和公共卫生机构举行了大量的演习并制作了大量关于疫情防控的报告，但从中吸取的经验教训并没有得到充分分享和讨论。在许多情况下，虽然名义上记录在文件中，但学习和建议根本没有得到落实或被遗忘。内阁办公室于 2022 年 10 月引入了 英国复原力课程摘要 帮助解决其中一些问题是一个积极的进展，但还有很多工作要做。97
5.59. 演习方式变得官僚主义，效率低下。英国政府和地方政府过于注重进行演习和制作报告，而不是吸取教训并实施建议。报告并没有使准备工作取得实质性改善，也没有帮助追究相关机构和政治领导人的责任。它们本身就是目的，而不是为未来吸取教训的手段。正如公共卫生结构专家证人 Claas Kirchhelle 博士（见 附录 1：本模块的背景和调查方法)，指出：

“最令人担忧的发现之一是，在新冠疫情爆发时，英国应对疫情的能力存在众所周知的结构性弱点……由于官方选择性地捕捉记忆，英国没有对警告采取行动”98
5.60. 整个流行病防备和恢复系统也应该接受更严格、更定期和集体的压力测试，以确保在紧急情况下能够有效应对。2010 年 5 月至 2016 年 7 月担任政府政策部长、2014 年 7 月至 2016 年 7 月担任兰开斯特公国大臣的英国国会议员奥利弗·莱特温爵士建议，英国应该比以往更加努力，反复进行大规模演习，以测试其对各种形式的全系统民事紧急情况（包括流行病）的恢复能力。99 调查对内阁办公室重建国家锻炼计划的承诺表示欢迎。100

确定的主要经验教训

5.61. 英国各地开展的演习以及英国政府和地方政府掌握的其他信息凸显了可以且应该采取的一系列行动，以应对新发传染病（包括被归类为高后果传染病）的流行病或大流行性爆发。这些行动主要包括建立流行病学上合理有效的感染控制措施，包括：

  • 可扩展的测试和接触者追踪系统；
  • 切实可行的隔离系统；
  • 有效的边境管制和边境卫生安全；
  • 医疗和社会护理能力的激增；
  • 个人防护装备的储存和分发；以及
  • 保护弱势群体。

检测和接触者追踪

5.62. 2013 年至 2016 年西非埃博拉疫情爆发后，建立了接触者追踪系统，一旦出现埃博拉确诊病例，医院临床医生将通知当地卫生防护小组，然后该小组将跟进所有接触者。101 但这只是小规模的。
5.63. 就检测能力而言，2017 年 1 月，卫生部科学大流行性流感建模小组 (SPI-M) 召开会议，承认实验室能力有限可能会对大流行期间的诊断和数据产生影响。英国公共卫生部承认，未来可能会出现实验室能力问题，具体取决于疫情的性质。它还表示，它相信已经采取了一切可以缓解这些问题的措施。它不太可能向私营部门寻求提高能力，但也不排除这种选择。102
5.64. 2012 年 7 月至 2020 年 8 月担任英国公共卫生部首席执行官的邓肯·塞尔比 (Duncan Selbie) 告诉调查委员会，在新冠疫情爆发之前，没有采取任何措施来“增加”实验室容量。103 汉考克先生告诉调查委员会：

“关于测试，[英国公共卫生部] 拒绝利用私营部门的检测能力，尽管显然需要大规模扩大检测规模，而且现有的检测能力无法扩展”104
5.65. 塞尔比先生认为，英国公共卫生部的责任只是了解监测系统的结果，开发必要的检测方法（必要时进行调整），然后将其发送到实验室，主要是 NHS 内的实验室。他说，对于后果严重的传染病，数量只有几百人（英国公共卫生部称之为“大规模”）。然而，英国公共卫生部的计划从来都不是为了进行大规模检测或大规模接触者追踪。他的理解是，英国公共卫生部不会对 50% 的人口进行检测，而只是为了监测和研究目的而进行检测。105
5.66. 同样，苏格兰、威尔士和北爱尔兰在疫情爆发之前也没有可扩展的检测和接触者追踪系统。106
5.67. 因此，英国的整个检测和接触者追踪系统的设计只针对少数新发传染病病例，而不是大规模检测或接触者追踪。在 Covid-19 疫情期间，必须从头开始迅速建立扩大检测和追踪的能力。107
5.68. 英国政府和地方政府本可以而且应该在新冠疫情爆发之前对这些基础设施进行投资，但他们却没有这样做。108 虽然资源分配的政策决定最终由民选政治家决定，而且这种投资将是巨大的，但调查认为，考虑到最初缺乏有效的感染控制所造成的破坏，以及从头开始建立检测和追踪系统给国家带来的巨大成本，这种投资显然是值得的。英国政府和地方政府在疫情期间建立的检测和追踪系统的基石和基本结构应得到维护，以便这些系统能够迅速恢复并适应未来疫情爆发时的使用。

隔离

5.69. 2016 年 9 月 29 日，卫生部部门委员会会议讨论了隔离工作。会议中，大家认识到 “如果有必要追踪或隔离数千人，就会出现严重问题”。109 作为部门“工作量优先排序练习”由卫生部发布。110
5.70. 克里斯托弗·沃尔马尔德爵士承认，到 2020 年，关于在疫情背景下隔离大量人口的讨论已经不再存在。111 该工作流仍处于搁置状态。他说：

“因此，人们自然而然地讨论了一些在应对新冠疫情方面做得非常好的国家，比如韩国。实际上，它们对新冠疫情的控制门槛要高得多。 [严重传染病] 比我们能做的更多，这就是关键的区别”112
5.71. 同样，苏格兰、威尔士和北爱尔兰在疫情爆发之前也没有隔离制度。113
5.72. 虽然缺乏对大规模隔离的思考，部分原因可能是流感大流行的规划与新发传染病（包括被归类为高后果传染病）的流行或大流行规模爆发之间的差距，但在 第四章：有效策略，MERS 和埃博拉疫情以及未采取任何行动的演习也凸显了建立大规模隔离系统的必要性。

边境管制

5.73. 有多种卫生安全措施可用于降低全球疫情爆发期间从国外输入感染的风险。这些措施的使用正在作为本调查其他模块的一部分进行考虑。这些措施包括：

  • 几乎完全关闭边境；
  • 除外交官、回国公民和国际货物贸易所需人员等例外情况，关闭边境；
  • 对某些国家关闭边境，但不对其他国家关闭边境（“旅行走廊”）；
  • 疫苗接种要求；
  • 在旅客抵达和/或离开时进行测试；
  • 抵达后进行隔离，无论是在家中还是在设施内；
  • 体温检查；以及
  • 症状问卷和联系方式。
5.74. 自 2021 年 4 月起担任英国卫生安全局首席执行官的 Jenny Harries 教授爵士将港口和边境管制描述为“棘手问题” 而英国公共卫生部无法独自解决这一问题。英国公共卫生部已承担“相当多的工作” 入境口岸筛查，但存在法律影响，需要“几乎所有人在政府中。114
5.75. 2013 年至 2016 年埃博拉疫情的处理方式具有启发意义，它表明边境限制作为一揽子措施的一部分，可以有效地抑制这种后果严重的传染病的传播。韩国在 2015 年 MERS 疫情爆发初期也有效地利用了边境管制，作为减少传播的一系列措施的一部分（如上所述）。英国在应对 2016 年寨卡病毒疫情和 2011 年福岛放射性事件时也采用了入境口岸筛查。115
5.76. 英国国会议员迈克尔·戈夫（Michael Gove，2019 年 7 月至 2021 年 9 月任兰开斯特公国大臣，2020 年 2 月至 2021 年 9 月任内阁办公室部长）告诉调查委员会，尽管边境封锁不可避免地会带来经济和社会成本，但“它们可以成为预防或减缓疾病传播的有力工具”。116 2010 年 6 月至 2019 年 10 月期间担任英格兰首席医疗官的萨莉·戴维斯教授表示同意：

“[T]有时你必须做一些看起来不划算的事情，因为国家需要它们”117
5.77. 2017年，英国公共卫生部对其港口的公共卫生服务进行了审查，认为有必要对国际关注的突发公共卫生事件做出快速反应，例如提供口岸筛查服务。118 此次审查强调，尽管边境卫生责任由多个不同组织承担（例如，英国公共卫生部、动植物卫生局、边境部队、地方当局和 NHS），但没有文件描述这些机构应如何合作。英国公共卫生部与其他机构一起开展了一项系统性工作，对各种角色和职责进行了描述。119 这应该促成更紧密合作的协议，特别是在紧急情况下。
5.78. 2019 年 11 月，卫生和社会保健部同意了英国公共卫生部提出的联合工作计划，旨在提高港口的公共卫生核心能力。工作计划包括在所有重要港口制定应急计划，组织演习测试这些计划，并在港口提供检疫设施。这些行动在 Covid-19 疫情爆发时尚未完成。120
5.79. 汉考克先生向调查人员表示：

“[T]对于可能需要在边境采取卫生措施来保护民众这一事实，根本没有任何准备”121

他进一步解释说，边境措施受到了他所说的“错误” 载于 1984 年公共卫生（疾病控制）法。122 虽然英国边境显然是英国政府的责任，但卫生措施却下放，这造成了混乱和复杂化。他认为，需要修改立法，使边境卫生措施明确成为英国政府的责任。123 调查并未收到任何证据表明该问题已得到解决。
5.80. 因此，截至 2020 年 1 月，英国政府或地方政府尚无全面的框架来衡量各种边境干预措施的相对成本和收益。虽然调查组了解建立此类框架的复杂性和困难，但英国政府有责任调查这一问题。但在疫情到来之前，英国政府未能这样做。

医疗和社会护理能力激增

5.81. 在上述2016年9月29日举行的卫生部董事会会议上，人们担心分散的医疗和社会保健系统的恢复能力，尤其是考虑到历史或未来潜在的资金削减。124
5.82. 戴维斯教授告诉调查：“十多年来，NHS 一直以“运行热”而闻名，即每年冬天都满负荷运行”125 调查还获悉，英格兰存在严重的人员短缺问题，而且相当一部分医院基础设施已无法满足需要。126 英格兰的社会关怀部门也面临着类似的问题。127 这些因素的综合作用直接对感染控制措施以及 NHS 和护理部门在疫情期间“提升”容量的能力产生了负面影响。128
5.83. 威尔士和苏格兰的卫生和社会保健服务面临着与英格兰类似的挑战。129 在北爱尔兰，卫生和社会保健系统尤其因 2017 年至 2020 年期间缺乏行政机构而受到影响。自 2006 年 9 月起担任北爱尔兰首席医疗官的迈克尔·麦克布莱德爵士教授告诉调查委员会，2020 年的卫生服务甚至不如 2009 年那么有弹性。130
5.84. 资金问题属于政治决定，理应由民选政治家来决定。131 然而，这四个国家的公共卫生和医疗系统应对疫情的应急能力仍然受到资金的限制。调查将在后续模块中考虑卫生和社会保健系统的能力和弹性。

个人保护设备

5.85. 个人防护装备的重要性是一个在演习中反复出现的问题，包括2016年的“银天鹅”演习（苏格兰流感大流行）和“鸢尾”演习（苏格兰MERS-CoV疫情），以及“天鹅座”演习前夕。132
5.86. 显然，在疫情爆发之前，需要储备足够数量的个人防护装备，并进行适配测试，并接入有效的配送网络。克里斯托弗·沃尔马尔德爵士告诉调查委员会：“[w]全国从未缺过个人防护装备”，但“个别地方出现个人防护装备短缺，人们不得不使用不合适的个人防护装备”。133 汉考克表示，迅速获取库存存在后勤困难。134 调查将在后续模块中更全面地审查这一问题和 PPE。

保护弱势群体

5.87. 演习中没有充分考虑的一个领域是如何最好地保护弱势群体，因此没有采取行动。有一个失败（如上所述，并在 附录 2：练习):

  • 识别那些脆弱人群；
  • 考虑、压力测试并制定有效计划，以减轻疫情及其潜在应对措施造成的社会和经济影响；
  • 让能够为弱势群体提供建议的志愿组织参与进来。
5.88. 这些失误导致社会上最脆弱的人群暴露在疫情的影响之下。为了确保未来不会发生这种情况，应通过演习来检验全系统民事紧急情况对弱势群体的影响，并应将缓解影响的措施纳入公开报告中，接受更严格的公众监督，如下所述。

疫情演习的价值

5.89. 这些经验教训凸显了定期、精心组织和全面演习的明显价值，尽管它们有其局限性。调查承认，演习的设计和运行既困难又昂贵，而且不可避免地需要选择某些风险进行模拟，而这些风险可能无法反映实际发生的情况。它们还可能分散部长和官员对当务之急的注意力。然而，定期进行大规模演习的潜在优势大于劣势。
5.90. 调查建议定期进行流行病演习，包括每三年一次的全英国流行病演习，演习应在充满好奇和开放的环境中进行，旨在测试流行病各个阶段的应对措施——从最初的爆发到长期应对，在多年内经历多波疫情。这也将确保充分考虑应对措施在每个阶段的潜在影响。演习应由地方政府部长和高级官员、NHS、社会护理和公共卫生领导人、地方复原力论坛代表、志愿者、社区和社会企业以及公共卫生主管参与。
5.91. 演习计划应接受外部“红队”的审查，该红队由拥有一系列相关背景经验的非政府专家组成，包括科学、经济和社会学科。这将鼓励考虑实际的、现实世界的后果，并提出和回答“假设”问题。红队的使用将在下文进一步讨论 第六章：新方法.
5.92. 部长级监督力度应加大。政府部门的部长们非常忙碌。他们不可能总是出现在每份报告的结果中。然而，部长们最终有责任确保其部门实施报告中确定的经验教训，以提高准备程度。鉴于演习在确定规划中的重大差距以及应对实地紧急情况的实际能力方面的重要性，部长们应该更多地参与和监督演习。因此，部长及其高级官员必须在未来采取更积极的方式，确保经验教训不会简单地被推到下一次演习中再考虑。
5.93. 如果早在 2019 年就建立了这一系统，并且正确实施了行动、建议和过去演习的经验教训，英国将能更好地应对随后爆发的新冠疫情。

建议 6：在全英国范围内定期开展疫情应对演习

英国政府和地方政府应至少每三年联合举行一次全英国范围的疫情应对演习。

演习应该：

  • 测试英国范围内、跨政府、国家和地方对流行病各个阶段的应对措施，从最初的疫情爆发到多年的多波疫情；
  • 包括广泛参与流行病防范和应对工作的人员；
  • 思考一下一旦爆发大流行病，广大弱势群体将如何得到帮助。

缺乏行动

5.94. 这四个国家在实施应对疫情的重要且必要的准备方面进展缓慢。
5.95. 调查指出，许多领域未能实施或完成模拟演习提出的建议。不幸的是，为监督这项工作而设立的各种委员会和小组被证明基本上是无效的。
5.96. 在英国，到 2020 年 1 月（天鹅座演习三年后）：

  • 内阁级机构（威胁、危害、恢复力和应急
    设立流感大流行防范委员会及其工作计划的下属分委员会（英语：Sub-Committee）实际上已被废除。
  • 流感大流行防范委员会本身的一些工作已经完成（例如法案草案和一些管理超额死亡的工作），但其相当一部分工作尚未完成（例如卫生和社会保健部门的激增规划以及对英国 2011 年流感大流行防范战略（2011 年战略）的审查）。
  • 该计划已比原计划晚了两年，由于资源问题和“黄锤行动”（英国政府为应对“无协议”脱欧而制定的应急计划）的要求，该计划进一步被推迟。135
5.97. 所有权力下放的国家都参与了天鹅座演习所产生的工作计划。
5.98. 2018年，麦克布莱德教授成立了北爱尔兰流感大流行监督小组。136 2019 年，北爱尔兰卫生部还成立了一个“任务和完成小组”，其职责包括审查和更新卫生和社会护理流感大流行激增指导。137 这项工作于 2019 年全年暂停，转而投入“黄锤行动”。在 2020 年 1 月 Covid-19 出现之前，这项工作一直未恢复。138 北爱尔兰行政办公室民事应急政策部门资源不足是一个长期存在的问题。2019 年 11 月，一封内部电子邮件称：

“总体情况很糟糕。在投资资金和资源方面存在系统性失败 [民事突发事件政策科] 多年来，目前的情况是，在重点关注的时候，我很遗憾地告诉你，由于缺乏投资，它已经不适合目的”139

因此，在北爱尔兰，卫生和社会保健部门应对大流行所需的关键工作尚未完成。
5.99. 同样，威尔士流感大流行准备委员会也没有完成其工作。似乎有人认为，在英国流感大流行准备委员会首次更新 2011 年战略之前，不应采取任何行动。140 自 2021 年 9 月起担任威尔士政府常任秘书的安德鲁·古德尔博士告诉调查委员会，或许最令人担忧的领域是成人护理部门应对疫情需求的能力。这是因为它直接关系到养老院部门的生死问题。这是地方当局履行职责时面临的一个严重问题。141
5.100. 苏格兰流感大流行防范委员会成立于 2017 年，每两个月召开一次会议，直至 2018 年 11 月。2018 年 11 月至 2019 年 6 月期间，该委员会根本没有召开过会议——由于官员缺席或黄锤行动优先事项相互冲突（或两者兼而有之），其会议被取消或推迟。142 2015 年 6 月至 2020 年 3 月担任苏格兰政府安全社区主任的吉莉安·拉塞尔 (Gillian Russell) 解释说，虽然一些工作已经完成（例如超额死亡人数），但其他工作暂停，因为“优先考虑其他事情”。143 到新冠疫情爆发时，苏格兰天鹅座演习提出的 22 项建议中有 8 项尚未完成。这些建议包括更新 2011 年战略、对个人防护装备进行适配性测试、扩大社会护理能力和更新疫情指导。144
5.101. 一个致力于根据调查结果采取行动的系统应该会对此有所作为。然而，英国、苏格兰、威尔士和北爱尔兰政府并没有采取足够紧迫的行动，或者根本没有采取行动。145 正如“天鹅座”演习这一具体例子所强调的那样，本来可以而且应该吸取的教训却没有被吸取。这些教训只能在下一次演习中，或者正如事实所料，在新冠疫情爆发时重新被发现。

不作为的原因

资源和优先顺序
5.102. 一些调查证人认为，有限资源的优先次序和重新排序是导致不作为的原因。这是证据中反复出现的一个主题。
5.103. 英国政府和地方政府的几名证人向调查人员表示，由于“黄锤行动”资源重新分配，许多大流行病防范工作被迫暂停，这一点得到了最充分的说明。146
5.104. 在 2018 年 11 月的流感大流行应对委员会会议上，哈蒙德女士告诉委员会，过去几个月，针对“无协议”脱欧的应急计划已大幅增加，预计还会继续。主席提醒委员会，优先考虑不应意味着其他领域被降级。147 一张记录“天鹅座”演习建议实施进展的表格显示，截至 2020 年 6 月，英国“天鹅座”演习确定的 22 个课程中，有 14 个课程仍未完成。148 尤其是社会保障问题，一直被列为问题，但一直未得到解决。因此，现实情况是，流感大流行应对委员会在执行天鹅座演习建议方面的工作远未在 2018 年的最后期限前完成——该演习重复了过去十年演习的许多相同教训——无论黄锤行动是否介入，都无法按时完成。
5.105. 2019 年，国会议员奥利弗·道登（Oliver Dowden MP，2018 年 1 月至 2019 年 7 月任内阁办公室议会秘书长，2019 年 7 月至 2020 年 2 月任内阁办公室部长）在多次简报中提到了所谓的“重新确定优先次序”。149 2019 年 1 月，民事应急秘书处“从现在开始优先做好无协议脱欧的准备”并继续说道：

“除了无协议脱欧准备之外，英国还开展了少数必要活动，但暂停了所有其他活动，以便集中精力做好无协议脱欧的准备”。150
5.106. 自 2022 年 7 月起担任 COBR 部门主任的 Roger Hargreaves 描述了准备、应对和从危机中恢复所造成的人力资源压力。显而易见的后果是，必须做出决定，优先将资源用于应对即时、即将发生或正在出现的风险，而不是用于处理不那么紧迫的问题。151 同样，道登先生也提到了政府内部重新调整优先顺序的正常现象。152 他声称“总是灵活”来应对出现的挑战所需的资源。153 然而，就连他也承认，黄锤行动正如他所说，“在充分利用这些资源” 和“重新确定优先次序的极端情况”。154
5.107. 事实上，调查前的证据表明，重新确定相互竞争要求的优先顺序并非罕见。哈格里夫斯先生指出，自 2009 年以来，内阁办公室直接参与的至少 32 起民事突发事件都重新确定了相互竞争要求的优先顺序。155 哈蒙德女士指出，自 2016 年以来，一系列民事紧急情况，其数量和持续性，给民事应急秘书处内规模相当小的常设响应小组带来了压力。正如她所说，当出现大量紧急情况时，“必然会有一些工作被搁置”讨论其他不太紧急的事情。156 哈蒙德女士将“黄鹀行动”描述为“真正的资源消耗大户”。157 民事应急秘书处和内阁办公室必须——再次使用这个表述——“搁置“他们知道自己应该做某些工作。158
5.108. 从积极的一面来看，尽管资源总体紧张，但道登先生告诉调查委员会，事实上，“黄鹀行动”让英国“匹配适合”来应对新冠肺炎疫情。159 他说，这是因为英国政府已经招募了大约 15,000 名额外员工，这些员工可以被重新部署以增强应对能力或为应对疫情做出贡献。160 戈夫先生表示同意。161 调查听取了证据表明，由于“黄锤行动”，英国政府提高了对重要供应链的认识，并认识到加强与业界的关系、增加关键药品库存和获得医疗产品的重要性。162
5.109. 然而，事实是，英国政府的准备和恢复系统显然一直处于紧张状态。它依赖于停止为一个潜在紧急情况做准备的工作，而集中精力应对另一个紧急情况。趋势是风险更加复杂，并发性更强。上述证据表明，政府应对同时发生的多个复杂民事紧急情况的能力过去和现在都存在实际限制。
官僚
5.110. 不采取行动的第二个原因是官僚主义的增长。
5.111. 在 2003 年至 2016 年进行的模拟演习中，英国政府和地方政府的准备状态普遍不足这一关键问题一次又一次地出现。检测、追踪、隔离、卫生和社会护理应急能力以及边境管制等问题被频繁提及。这可以也应该成为需要采取的行动的警告。但事实并非如此。
5.112. 机构未能识别和准确描述潜在问题，还使用行话和委婉语来掩盖未完成的任务等。领导层未能实施解决方案，这加剧了这一问题，冗长的文件、计划和指导（无论如何，这些文件、计划和指导往往没有更新）泛滥，而不是应对病原体爆发的基础设施。调查发现，他们创建了解决问题的流程，而不是解决问题本身（见 第六章：新方法).
5.113. 此外，整体准备和恢复系统的复杂性（见 第二章：体系——机构、结构和领导) 导致缺乏明确的责任界限、职责模糊、工作重复，并最终导致效率低下。
机构记忆
5.114. 不作为的第三个原因是缺乏机构记忆。这通常是由于人员频繁快速变动造成的，结果就是经验和知识的流失。这不是政府独有的问题——这是所有主要机构都面临的问题。
5.115. 机构记忆包括内部知识、经验教训、成功策略和过去犯过的错误，使政府或其他组织的业务能够在历届政府间有效延续。建立简单易用的系统来获取和共享知识至关重要。163 在官员和部长频繁更替的情况下，这一点尤其重要——”系统混乱”或“旋转门” 的部长。164 有效的机构记忆系统需要一种存储和访问演习报告、行动计划、应急计划和指导的方法。这样才能充分、公开地讨论哪些措施行之有效，哪些措施行不通，并鼓励辩论和挑战的文化。
5.116. 了解过去的教训并记住过去失败的经验有助于未来做出更有效的决策，并有助于防止重复类似的错误。它还能促进创新，对持续改进和建立复原力至关重要。这样，即使准备工作是逐渐提高的，随着时间的推移，准备工作也会得到改善。
5.117. 应该向全英国所有参与疫情防控和应对的人员开放保存的机构信息。快速获取过去的解决方案和最佳实践也有助于提高效率。这样可以避免“重新发明轮子”和浪费时间的并行流程。因此，调查建议创建一个英国范围内的中央在线信息库，其中包含所有演习报告和应急指南。该库应向权力下放的政府、地方和地区政府以及志愿和社区部门等开放。

建议 7：公布民事应急演习的结果和经验教训

对于所有民事紧急演习，英国、苏格兰、威尔士和北爱尔兰政府应各自（除非因国家安全原因而不这样做）：

  • 在演习结束后三个月内发布演习报告，总结调查结果、经验教训和建议；
  • 发布行动计划，列出针对报告调查结果将采取的具体步骤，以及由哪个实体在行动结束后六个月内采取这些步骤；
  • 将英国各地的演习报告、行动计划、应急计划和指导保存在英国范围的单一在线档案中，供所有参与应急准备、恢复和响应的人员访问。
议会审查
5.118. 最后，不采取行动的一个可能原因是缺乏公开性。演习没有以足够公开的方式进行，因此没有受到所需的独立审查。如果演习结果被更广泛地公布，这可能会引发其他人的评论和回应。调查已就模拟演习结果应如何共享并接受公众审查提出了上述建议。
5.119. 然而，最有效的公众监督形式之一是议会监督。调查认为，议会和地方立法机构对负责全系统民事应急准备和恢复能力的部长、机构和官员进行更严格的监督将有助于解决本报告中指出的行动不足的问题。
5.120. 在其2022年复原力框架中，英国政府承诺每年向议会提交一份声明，介绍其对当前风险状况、复原力表现以及当前民事应急准备状况的理解。165 此举旨在提高公众问责制。2023 年 12 月，道登先生向议会提交了第一份年度复原力声明，内阁办公室发布了 英国政府复原力框架：2023 年实施更新.166 然而，目前还没有承诺发布一份全面的分析报告，列出改善准备和恢复能力的建议；没有分析承担风险的成本与采取措施减轻风险的收益；也没有特别考虑如何保护弱势群体。没有实施计划，也没有可以客观评判绩效的最后期限。
5.121. 为了进一步加强审查和公共问责，调查建议英国政府、苏格兰政府、威尔士政府和北爱尔兰行政办公室应至少每三年向各自的立法机构提交一份关于其全系统民事应急准备和恢复方法的报告。每个政府应该：

  • 通过接受风险与减轻风险的成本效益分析，告知公众他们正在采取行动应对的风险以及原因；
  • 设定采取行动的最后期限；以及
  • 描述如何考虑对弱势群体造成伤害和痛苦的可能性。

通过这种方式，各国政府及其政治领导人可以定期对防范和恢复系统的状况进行适当的问责。

建议 8：发布关于全系统民事应急准备和恢复力的报告

英国、苏格兰、威尔士和北爱尔兰政府应至少每三年向各自的立法机构提交并发布有关全系统民事应急准备和恢复能力的报告。

报告至少应包括：

  • 各国政府已确认的风险可能会导致整个系统的民事紧急情况；
  • 向各国政府提出的减轻这些风险的建议，以及这些建议是否被接受或拒绝；
  • 成本效益分析，列出接受风险与采取行动减轻风险的经济和社会成本；
  • 谁可能容易受到风险的影响以及正在采取哪些措施来减轻这些风险；
  • 一份列出实施已接受建议的时间表的计划；以及
  • 关于执行先前接受的建议的进展的最新情况。

  1. 理查德·霍顿 2023 年 7 月 13 日 71/14-20
  2. INQ000149108_0013
  3. 马克·伍尔豪斯 2023 年 7 月 5 日 121/2-122/12;《世卫组织研发蓝图：2018 年对需要紧急研究和开发努力的新兴传染病的审查》，M. Si Mehand、F. Al-Shorbaji、P. Millett 和 B. Murgue，《抗病毒研究》（2018 年），159，63-67，第 66 页（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7113760/pdf/main.pdf; INQ000149109)
  4. “从 SARS 中吸取的教训：英国健康保护局的经验”，NL Goddard、VC Delpech、JM Watson、M. Regan 和 A. Nicoll，《公共卫生》（2006）120，27-32，第 27 页（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7118739/pdf/main.pdf; INQ000187893)
  5. 理查德·霍顿 2023 年 7 月 13 日 68/7-13
  6. INQ000194054_0049 第198段； INQ000205178_0057 第 81 段；另见第 1 章“流行病和大流行病简史”中的表 1：过去主要流行病和大流行病的总结
  7. INQ000205178_0058-0059 第83段
  8. “泥足巨人：英国、美国和（西）德国的 COVID-19、感染控制和公共卫生实验室网络（1945-2020 年）”，C. Kirchhelle，《社会医学史》（2022 年），35(3)，703-748，p736（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9384317/pdf/hkac019.pdf; INQ000207449)
  9. INQ000235216_0001, 0009
  10. INQ000235217_0005-0011
  11. INQ000187903_0001-0002
  12. INQ000206664_0013
  13. “从 SARS 中吸取的教训：英国健康保护局的经验”，NL Goddard、VC Delpech、JM Watson、M. Regan 和 A. Nicoll，《公共卫生》（2006）120，27-32，第 30 页（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7118739/pdf/main.pdf; INQ000187893)
  14. “从 SARS 中吸取的教训：英国健康保护局的经验”，NL Goddard、VC Delpech、JM Watson、M. Regan 和 A. Nicoll，《公共卫生》（2006）120，27-32，第 31 页（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7118739/pdf/main.pdf; INQ000187893)
  15. “从 SARS 中吸取的教训：英国健康保护局的经验”，NL Goddard、VC Delpech、JM Watson、M. Regan 和 A. Nicoll，《公共卫生》（2006）120，27-32，第 32 页（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7118739/pdf/main.pdf; INQ000187893)
  16. 2009 年流感大流行：对英国应对 2009 年流感大流行的独立审查，Dame Deirdre Hine，2010 年 7 月，第 1-2 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7975f1ed915d0422068a10/the2009influenzapandemic-review.pdf; INQ000022705)
  17. 2009 年流感大流行：对英国应对 2009 年流感大流行的独立审查，Dame Deirdre Hine，2010 年 7 月，第 5 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7975f1ed915d0422068a10/the2009influenzapandemic-review.pdf; INQ000022705)
  18. 2009 年流感大流行：对英国应对 2009 年流感大流行的独立审查，Dame Deirdre Hine，2010 年 7 月，第 5.41 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7975f1ed915d0422068a10/the2009influenzapandemic-review.pdf; INQ000022705)
  19. INQ000102936_0002 第5段
  20. INQ000102936_0002 第6段
  21. INQ000128976_0013 第1-2段
  22. INQ000182610_0015 第1b段
  23. INQ000184643_0069 第362-363段
  24. INQ000184643_0070-0071 第369-373段
  25. INQ000177796_0004 第15段
  26. INQ000022723_0001 第8段
  27. INQ000184643_0069 第363段
  28. INQ000022723_0014
  29. INQ000022723_0014 条目 16-17
  30. INQ000177808_0010-0011 第44段
  31. INQ000184643_0067 第354c段
  32. INQ000090428_0014-0016
  33. INQ000184893_0009 第36段；另请参见 INQ000148417_0009 第 3.10 段
  34. INQ000184893_0010 第37段
  35. INQ000184893_0017 第61段
  36. INQ000184893_0019–0020 第70、74段
  37. INQ000184893_0017 第61段
  38. INQ000185135_0002; INQ000195846_0008 第25段； INQ000148429_0059 第235段
  39. INQ000090431
  40. INQ000184643_0066 第351至352段； 克里斯托弗·沃尔马尔德 2023 年 6 月 19 日 137/10-12
  41. INQ000090431_0005-0006
  42. INQ000090431_0009
  43. INQ000090431_0009
  44. INQ000090431_0004, 0011
  45. INQ000090431_0011
  46. INQ000090431_0012
  47. INQ000090431_0010
  48. INQ000090431_0011
  49. INQ000090431_0013
  50. INQ000148429_0097 第380段
  51. 看 INQ000090431_0016
  52. 克里斯托弗·沃尔马尔德 2023 年 6 月 19 日 137/5-12
  53. INQ000212312_0025 第100段
  54. INQ000087227_0008 第6.6段
  55. 例如，请参阅 2012 年 9 月至 2018 年 7 月期间担任卫生和社会保障大臣的 Jeremy Hunt MP（INQ000177796_0010-0011 第39至45段)； David Heymann 2023 年 6 月 15 日 54/3-60/25, 61/17-25; 理查德·霍顿 2023 年 7 月 13 日 90/5-92/4; 萨莉·戴维斯教授爵士，2010 年 6 月至 2019 年 10 月任英格兰首席医疗官（INQ000184637_0008 第6.1至6.3段）
  56. INQ000177796_0010 第40段
  57. INQ000177796_0010 第41段
  58. David Heymann 2023 年 6 月 15 日 55/8-9
  59. INQ000177796_0010-0011 第40至47段
  60. 看 附录 2：演习，详细了解 2002 年至 2008 年期间英国和地方权力下放国家开展的主要演习
  61. 天鹅座演习报告：一级指挥所演习大流行性流感 - 2016 年 10 月 18 日至 21 日，英国公共卫生部，2017 年，第 5-6 页（https://www.gov.uk/government/publications/uk-pandemic-preparedness/exercise-cygnus-report-accessible-report; INQ000022792)
  62. 天鹅座演习报告：一级指挥所演习大流行性流感 - 2016 年 10 月 18 日至 21 日，英国公共卫生部，2017 年，第 8-9 页（https://www.gov.uk/government/publications/uk-pandemic-preparedness/exercise-cygnus-report-accessible-report; INQ000022792)
  63. 天鹅座演习报告：一级指挥所演习大流行性流感 - 2016 年 10 月 18 日至 21 日，英国公共卫生部，2017 年，第 6 页（https://www.gov.uk/government/publications/uk-pandemic-preparedness/exercise-cygnus-report-accessible-report; INQ000022792)
  64. 天鹅座演习报告：一级指挥所演习大流行性流感 - 2016 年 10 月 18 日至 21 日，英国公共卫生部，2017 年，第 6 页（https://www.gov.uk/government/publications/uk-pandemic-preparedness/exercise-cygnus-report-accessible-report; INQ000022792)
  65. 天鹅座演习报告：一级指挥所演习大流行性流感 - 2016 年 10 月 18 日至 21 日，英国公共卫生部，2017 年，第 7 页（https://www.gov.uk/government/publications/uk-pandemic-preparedness/exercise-cygnus-report-accessible-report; INQ000022792)
  66. 天鹅座演习报告：一级指挥所演习大流行性流感 - 2016 年 10 月 18 日至 21 日，英国公共卫生部，2017 年，第 6 页（https://www.gov.uk/government/publications/uk-pandemic-preparedness/exercise-cygnus-report-accessible-report; INQ000022792)
  67. 天鹅座演习报告：一级指挥所演习大流行性流感 - 2016 年 10 月 18 日至 21 日，英国公共卫生部，2017 年，第 9 页（https://www.gov.uk/government/publications/uk-pandemic-preparedness/exercise-cygnus-report-accessible-report; INQ000022792）2014 年在威尔士举行的天鹅座演习中也提出了类似的问题（INQ000128979）。通过这次调查发现，最严重的缺陷是成人护理部门应对疫情需求的能力（安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 4 日 34/9-20).
  68. 天鹅座演习报告：一级指挥所演习大流行性流感 - 2016 年 10 月 18 日至 21 日，英国公共卫生部，2017 年，第 6 页（https://www.gov.uk/government/publications/uk-pandemic-preparedness/exercise-cygnus-report-accessible-report; INQ000022792)
  69. INQ000128057_0005 第一段
  70. INQ000128057_0007 第三点
  71. INQ000128057_0007 第六个要点
  72. INQ000128057_0009 第一个要点
  73. INQ000128057_0005-0006
  74. INQ000177796_0007 第25段
  75. INQ000128057_0009 第一个要点
  76. INQ000195847_0004 第 21 段。另请参阅 INQ000145733_0021 第3.33段
  77. INQ000022743_0002 第6段
  78. INQ000022748
  79. INQ000128057_0007 第三和第六个要点， INQ000128057_0009 第一个要点
  80. INQ000045034_0001-0002 第4-5段
  81. INQ000022921_0002
  82. INQ000022921_0002
  83. INQ000022748 第 1 段
  84. 马特·汉考克 2023 年 6 月 27 日 37/5-7, 52/4-24
  85. INQ000047302_0002 第 3 段
  86. INQ000131543_0003 第10、11、13、14段
  87. INQ000090431; 天鹅座演习报告：一级指挥所演习大流行性流感 - 2016 年 10 月 18 日至 21 日，英国公共卫生部，2017 年（https://www.gov.uk/government/publications/uk-pandemic-preparedness/exercise-cygnus-report-accessible-报告; INQ000022792); 克拉拉·斯文森 2023 年 6 月 19 日 164/16-166/14
  88. 马克·劳埃德 2023 年 7 月 12 日 100/1-13
  89. 天鹅座演习报告：一级指挥所演习大流行性流感 - 2016 年 10 月 18 日至 21 日，英国公共卫生部，2017 年，第 56 页（https://www.gov.uk/government/publications/uk-pandemic-preparedness/exercise-cygnus-report-accessible-report; INQ000022792); INQ000006861_0001 第2段； 马克·劳埃德 2023 年 7 月 12 日 102/10-19
  90. 马克·劳埃德 2023 年 7 月 12 日 104/1-17; 也可以看看 INQ000177803_0059-0060 第233至234段
  91. 马克·劳埃德 2023 年 7 月 12 日 107/18-108/2
  92. 马克·劳埃德 2023 年 7 月 12 日 104/20-21
  93. INQ000177809_0015 第39段
  94. INQ000195843_0065 第150段； INQ000194054_0065 第256段
  95. 审查了与下列演习有关的文件：冬柳演习（2007 年）；塔里辛演习（2009 年）；巴尔韦德演习（2015 年）；埃博拉防备激增能力演习（2015 年）；银天鹅演习（2016 年）；爱丽丝演习（2016 年）；北极光演习（2016 年）；天鹅座演习（2016 年）；台风演习（2017 年）；宽街演习（2018 年）；塞伯鲁斯演习（2018 年）；以及皮卡演习（2018 年）（INQ000195843_0038、0044、0052-0055、0064 第 82-84、113、133-142、149 段）。
  96. INQ000194054_0065 第256段
  97. INQ000092634_0005; INQ000177803_0059 第232段
  98. INQ000205178_0103 第148.2段
  99. INQ000177810_0008 第25段
  100. INQ000145912_0131 第10.36段
  101. INQ000184643_0071 第372段
  102. INQ000006429_0002-0003 第5段
  103. Duncan Selbie 2023 年 6 月 27 日_152/20-155/1
  104. INQ000181825_0017 第73段
  105. 邓肯·塞尔比 2023 年 6 月 27 日 136/15-137/5, 139/13-140/12
  106. 对于苏格兰，请参阅 Jeane Freeman 2023 年 6 月 28 日 137/15-138/12, 尼古拉·斯特金 2023 年 6 月 29 日 42/13-43/7, 46/14-47/16, 62/21-64/15, 凯瑟琳·考尔德伍德 2023年7月5日 18/1-19/4；有关威尔士，请参阅 弗兰克·阿瑟顿 2023 年 7 月 3 日 26/2-11, 32/13-33/1，65/4-67/3；有关北爱尔兰，请参阅 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 66/1-20, 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 147/11-24, 162/25-165/3, 理查德·彭格利 2023 年 7 月 11 日 78/22-79/7, 110/24-111/3
  107. INQ000181825_0017 第72段
  108. INQ000184639_0017 第5.10段
  109. INQ000057271_0006 第25段
  110. INQ000057281_0001-0002 关于项目 HCIDPB 16/46
  111. 克里斯托弗·沃尔马尔德 2023 年 6 月 19 日 96/13-97/8
  112. 克里斯托弗·沃尔马尔德 2023 年 6 月 19 日 122/14-19
  113. 对于苏格兰，请参阅 尼古拉·斯特金 2023年6月29日 42/13-43/7；有关威尔士，请参阅 弗兰克·阿瑟顿 2023 年 7 月 3 日 32/13-33/1；有关北爱尔兰，请参阅 阿琳·福斯特 2023 年 7 月 11 日 49/9-50/5, 理查德·彭格利 2023 年 7 月 11 日 78/22-79/7
  114. 珍妮·哈里斯 2023 年 6 月 26 日 177/13-178/11, 180/24-25/206/3-12
  115. INQ000194054_0027-0028 第108段
  116. 迈克尔·戈夫 2023 年 7 月 13 日 158/7-8
  117. 萨莉·戴维斯 2023 年 6 月 20 日 160/3-5
  118. INQ000194054_0027-0028 第108段
  119. INQ000148429_0040 第144段
  120. INQ000148429_0040 第144段； INQ000194054_0028 第110段
  121. INQ000181825_0020 第88段
  122. INQ000181825_0020 第89段
  123. INQ000181825_0020-0021 第89段
  124. INQ000057271_0006 第26段
  125. INQ000184637_0005-0006 第4.2段
  126. INQ000177809_0017 第45段； 奈杰尔·爱德华兹 2023 年 7 月 13 日 51/20-21
  127. 看 INQ000183420_0006 第17段； INQ000177809_0017 第45段
  128. INQ000147815_0005, 0006 第19、23段
  129. INQ000177807_0012 第42至44段； INQ000177807_0015 第53段（威尔士）； INQ000180759_0005 第 18-20 段（苏格兰）
  130. 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 180/14-18
  131. INQ000184637_0006 第4.6段
  132. INQ000147883_0017; INQ000147839_0008-0009；天鹅座演习报告：一级指挥所演习大流行性流感 - 2016 年 10 月 18 日至 21 日，英国公共卫生部，2017 年，第 33 页（https://www.gov.uk/government/publications/uk-pandemic-preparedness/exercise-cygnus-report-accessible-report; INQ000022792)
  133. 克里斯托弗·沃尔马尔德 2023 年 6 月 19 日 133/3-134/2
  134. 马特·汉考克 2023 年 6 月 27 日 21/18-22、94/17-95/2
  135. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 183/24-184/12
  136. 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 121/18-122/24
  137. 迈克尔·麦克布莱德 2023 年 7 月 10 日 123/5-15
  138. INQ000203352_0012-0013 第38段
  139. INQ000183597 第一段
  140. 弗兰克·阿瑟顿 2023 年 7 月 3 日 44/22-45/10
  141. 安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 4 日 34/9-20
  142. 吉莉安·拉塞尔 2023 年 6 月 28 日 76/25-78/25
  143. Gillian Russell 2023 年 6 月 28 日 71/10
  144. INQ000182606_0006 第20段； 卡罗琳·兰姆 2023 年 6 月 28 日 118/7-22; Jeane Freeman 2023 年 6 月 28 日 135/25-136/5
  145. 风险管理和复原力专家证人 David Alexander 教授和 Bruce Mann（见 附录 1：本模块的背景和调查方法) 观察到：“与英国政府相比，值得注意的是，[苏格兰和威尔士的]地方政府在 [2012 年至 2016 年期间] 确实开展了疫情防范工作” (INQ000203349_0166 第 490 段；参见一般 INQ000203349_0164-0168 第482至494段）
  146. 例如 马克·德雷克福德 2023 年 7 月 4 日 192/3-25
  147. INQ000022069_0002, 0004 第2、11段
  148. INQ000057522_0002
  149. 看 奥利弗·道登 2023 年 6 月 21 日 90/8-91/1, 95/6-96/4, 105/11-107/20
  150. INQ000205310_0002 第一和第二个要点
  151. INQ000182612_0068-0069 第5.8至5.10段
  152. 奥利弗·道登 2023 年 6 月 21 日 95/22-23
  153. Oliver Dowden 2023 年 6 月 21 日 96/1-4
  154. Oliver Dowden 2023 年 6 月 21 日 98/16-17, 106/3-4
  155. INQ000182612_0069-0070 第5.12段
  156. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 118/9-119/9
  157. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 119/15-16
  158. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 119/10-16
  159. Oliver Dowden 2023 年 6 月 21 日 93/17
  160. 奥利弗·道登 2023 年 6 月 21 日 93/13-94/2
  161. 迈克尔·戈夫 2023 年 7 月 13 日 108/24-109/9
  162. INQ000184643_0079-0080 第416段； 马特·汉考克 2023 年 6 月 27 日 64/12-65/2; 迈克尔·戈夫 2023 年 7 月 13 日 148/16-151/22; 也可以看看 马克·德雷克福德 2023 年 7 月 4 日 192/3-25
  163. 帕特里克·瓦兰斯 2023 年 6 月 22 日 134/21-135/6
  164. 珍妮·哈里斯 2023 年 6 月 26 日 206/19-21; 奥利弗·莱特温 2023年6月20日 16/7-8
  165. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/63cff056e90e071ba7b41d54/UKG_Resilience_Framework_FINAL_v2.pdf; INQ000097685)
  166. 英国政府复原力框架：2023 年实施更新，内阁办公室，2023 年 12 月 4 日（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/656def711104cf0013fa7498/The_UK_Government_Resilience_Framework_2023_Implementation_Update.pdf; INQ000372824)

第六章：新方法

介绍

6.1. 流行病防范的核心是提供专家建议。英国很幸运，拥有许多世界级专家随时准备提供服务。然而，调查得出的结论是，提供建议的系统可以而且应该得到改进。这反过来又会带来更明智和更好的决策。本章探讨了确保部长们在适当时间获得建议的最有效方法，并确保他们得到适当的一系列科学意见和政策选择，帮助他们更好地为整个系统的民事紧急情况做好准备并增强抵御能力。它建议采用一种新方法。

对部长的建议

6.2. 部长们很少能得到完美的政策解决方案。他们通常必须在相互竞争的选项之间权衡利弊。他们，而不是他们的顾问，最终负责决定政策和权衡取舍，但他们依赖建议。
6.3. 部长们在开始担任职务时，大体上都是业余爱好者，而且往往没有接受过本部门政策领域的专业培训。他们需要在工作中学习。¹ 尽管如此，他们必须领导本部门并决定复杂的政策问题，在应急准备和恢复领域也是如此。
6.4. 因此，他们应该质疑专家和官员给出的建议。部长们的决策质量取决于他们所收到的建议的深度和广度，以及他们对建议的质询。2019 年 7 月至 2021 年 9 月担任兰开斯特公国大臣、2020 年 2 月至 2021 年 9 月担任内阁办公室大臣的迈克尔·戈夫议员告诉调查委员会：

“[W]我们所带来的是提出“傻小子”问题的能力，有时只有当有人问出这个问题时，我们才会发现皇帝没有穿衣服，或者大流行防范计划中间有一个巨大的漏洞。”²
6.5. 英国国会议员奥利弗·莱特温爵士曾任 2010 年 5 月至 2016 年 7 月的政府政策大臣和 2014 年 7 月至 2016 年 7 月的兰开斯特公国大臣。他表示，自己缺乏专业知识，因此认为他可以推翻或否决科学专家的建议是荒谬的。³ 然而，部长们可以而且应该提出更广泛的问题：

“我认为，回想起来，我不应该问自己‘这些专家都错了吗？’，而应该问自己‘他们问的问题对吗？’因为这是业余人士才能做到的。也许只有业余人士才能做到这一点。从某种意义上说，我认为，在某种程度上，你必须脱离这个体系，才能提出这个问题。”⁴
6.6. 自 2021 年 7 月起担任北爱尔兰行政办公室常任秘书的丹尼斯·麦克马洪博士强调了部长提供的领导力和观点的重要性，他表示，部长们：

“从当地人的角度看待问题......根据我的经验，牧师们给事物带来了现实感，他们带来了一种使命感，因为他们把我们与社区联系起来。”⁵
6.7. 2013 年 4 月至 2017 年 9 月担任英国政府首席科学顾问的马克·沃尔波特爵士教授向调查委员会解释说，根据他的经验，政府部长们会查看 “三个镜头” 在做出决定时：

  • 证据：“[W]我对 X 或 Y 了解多少？”
  • 实用性：“[I]如果我制定了一项政策，它可以实现吗？”
  • 政治和个人价值观： “科学是故事的一部分……在故事的最后
    有时候，价值观念胜过证据”.⁶
6.8. 在疫情规划的背景下，了解前两个“视角”的关键是专家建议。2018 年 4 月至 2023 年 3 月期间担任政府首席科学顾问的帕特里克·瓦兰斯爵士教授解释说，这涉及到顾问的四个问题：

  • 证据基础的充分性和解决任何不确定性：“[I]现有的证据是否足以解决这个问题？如果不够，应该做些什么来获得更多的证据或减少不确定性？”⁷
  • 传达证据基础和任何不确定性：“[H]建议是否表达得如此清楚，以至于相关决策者能够理解，尽管他们可能没有科学背景？你是否确信自己已经理解了证据，包括不确定性？”⁸
  • 提出建议：“[H]提出建议的方式是否与政策制定相关且有用？这可能包括使用情景和选项。”⁹
  • 后续：“[H]因为决策者和相关部门了解，一旦政策制定出来，如何利用科学来更新建议，并监测相关政策的影响和效果？”¹⁰ Vallance 教授告诉调查： “政策选择并不是过程的结束，接下来应该对其进行监控，看它是否产生了你认为的效果。”¹¹
6.9. 同样重要的是，在紧急情况发生之前，委托、提供和考虑专家对各种选择的建议，以便有时间对其进行适当的分析，并考虑政策选择可能带来的后果。沃尔波特教授指出：

“每一起国家紧急事件都会对公民的生活产生连锁反应，而这种连锁反应超出了紧急事件本身的直接影响。而且，针对特定紧急事件的‘补救措施’，即旨在遏制主要损害的政策和行动，总是有可能产生有害的‘副作用’……但最终只有政策制定者自己才能决定如何做出极其艰难的选择，举一个具体而尖锐的例子，是采取可能损害经济、扰乱年轻人教育的措施，还是保护老年人和弱势群体的健康和生命。”¹²

改善科学建议的提供

6.10. 政府部长、部门和公共机构委托专家提供建议。调查听取了多位科学家对这一做法的证词。总体而言，存在八个明显缺陷：

  • 英国政府和地方政府专家顾问的角色有所不同。
  • 要求专家提供建议的方式限制了他们提供建议的自由。
  • 对于他们的建议如何被接受，没有足够的反馈。
  • 专家对大流行病防范的建议过于偏向生物医学科学。
  • 缺乏协调和领导力。
  • 该建议并未在适当的时间得到执行。
  • 建议可能受到“群体思维”的影响。
  • 所提供的建议挑战性太小。

英国政府和地方政府专家顾问的作用

6.11. 地方政府中首席科学顾问和首席医疗官的职责与英国政府同行不同，也彼此不同（见 第二章：体系——机构、结构和领导）虽然首席科学顾问和英格兰首席医疗官系统的工作主要集中在与英格兰有关的问题上，但他们在影响地方政府的问题上也发挥着重要作用。¹³
英国政府首席科学顾问的情况也一样。¹⁴ 调查认为，为应对全系统民事紧急情况做好准备并增强应对能力需要地方政府任命一名首席医疗官和一名首席科学顾问，其职责范围要比英格兰首席医疗官和英国政府首席科学顾问更广。那么，英国和地方政府的首席医疗官和首席科学顾问在参与准备和应对能力辩论方面应该平等，参与程度也应该平等。如果采取这种方法，英国政府和地方政府将能够更好地制定应对全系统民事紧急情况的单一总体方法，同时根据每个群体的具体情况进行量身定制。

允许专家自由提出建议

6.12. 科学顾问通常会回应具体的建议请求。伦敦卫生与热带医学院传染病建模教授约翰·埃德蒙兹教授曾是多个科学顾问小组的成员，他观察到这些委员会处理紧急情况出现时的实际日常问题，而不是紧急情况发生前的更广泛的战略问题。¹⁵ 2016 年危险病原体咨询委员会主席托马斯·埃文斯教授观察到该委员会的建议侧重于后果严重的传染病，而不是整体的流行病防范。¹⁶ 2013 年疫苗和免疫联合委员会主席安德鲁·波拉德爵士教授表示，据他所知，卫生和社会保健部没有要求该委员会考虑流感以外的流行病规划，也没有要求其就疫苗和其他传染病的储备提供建议——尽管这是在其能力和专业知识范围内。¹⁷
6.13. 彼得·霍比爵士教授自 2014 年起担任新兴呼吸道病毒威胁咨询小组 (NERVTAG) 成员，并于 2018 年 5 月起担任主席，他在调查中表示：

“会议内容主要由[卫生和社会保健部]……没有期望或明确鼓励考虑具体委员会以外的问题。”¹⁸
6.14. Walport 教授解释说，科学顾问不仅要回答问题，还要提供“自发建议” 来处理他们认为相关的问题，以便政府能够最大限度地利用他们的专业知识。¹⁹ 这一观点得到了瓦兰斯教授和苏格兰公共卫生部感染服务负责人兼战略事件主管吉姆·麦克梅纳明博士的支持。²⁰
6.15. 伦敦帝国理工学院病毒学行动医学研究主席、2014 年 NERVTAG 成员温迪·巴克利 (Wendy Barclay) 教授向调查委员会解释说，其成员没有充分考虑“在箱子外面”在疫情之前，同样是因为他们的议程是“填充”并由部长和官员设定任务。因此，他们没有时间考虑“意外”²² 这包括非流感病毒以及各种潜在反应。²³
6.16. 相比之下，2014 年至 2017 年担任 NERVTAG 主席、2017 年 10 月至 2022 年 3 月担任副首席医疗官的乔纳森·范塔姆爵士教授认为，建议应该更加严格、以任务为导向，响应请求。²⁴
他鼓励政府部门更仔细地考虑专家组的职责和提出的问题。范塔姆教授告诉调查：

“NERVTAG 不定义自己的职责，它响应请求并将其建议限制在提供的简报范围内。这就是政府咨询委员会的运作方式。如果它不直接响应向其提出的请求，那么它就没有实现其目的。”²⁵
6.17. 自 2019 年 10 月起担任英格兰首席医疗官的克里斯托弗·惠蒂爵士教授描述了“80/20 规则“，其中大部分时间（80%）应该花在政府询问的事情上，但相当少的时间（20%）应该花在政府没有询问的事情上。²⁶他告诉调查委员会，确切的界限应该由独立主席自行决定，但应该有一定的自由度。否则，专家组和委员会就成了政府的延伸。²⁷调查委员会同意这一点。除了回答部长和官员特别委托的问题外，顾问还应该自由考虑他们寻求建议的更广泛背景。²⁸自上而下委托的建议和自下而上自发提供的建议之间应该保持平衡。科学顾问应该是“持证异见人士”的总体职责是为整个系统提供科学意见和挑战。²⁹
6.18. 还有一个问题，提出请求的人可能不知道应该如何制定请求。这不必要地限制了专家组。
通常，他们的职权范围太窄，委托建议的方式过于死板，没有足够的时间进行更深入的思考来解决他们被要求考虑的问题。³⁰ 因此，他们无法充分自主地采取行动。调查同意惠蒂教授的观点，即灵活性至关重要。独立专家组有充分的理由被授权进行更广泛和更具战略性的思考。这样他们就可以考虑整体的流行病防范措施，而不仅仅是回应委托。³¹

反馈的重要性

6.19. 此外，在疫情爆发之前，似乎没有定期向科学专家通报政府如何采纳其建议的文化。一些顾问对其建议被采纳的程度知之甚少，甚至根本不了解。³²
6.20. 调查认为，关于准备和恢复力的科学建议应该定期鼓励部长和专家之间的双向讨论。应该有一个系统来鼓励科学顾问和决策者之间的来回交流。³³这将提高提出的问题和提供的建议的质量——一个积极的反馈循环。它将大大改善当前的系统。³⁴

专业范围

6.21. 所有全系统民事紧急情况都会产生深远的经济和社会影响，政府采取的应对措施也是如此。因此，有效且长期的防范和恢复方法应该包括让政府获得建议，涵盖一系列专业领域——从科学到经济专业知识——以及了解对个人、企业和社会影响的专家。在流行病防范方面，科学建议自然会偏向生物医学科学，但作为全系统民事紧急情况，这绝不能排除其他专业知识。
6.22. 然而，为政府提供流行病防范建议的专家委员会存在重大遗漏。这些建议偏向于生物医学建议，没有包括来自同类专家的社会经济建议。Whitty 教授的参考框架是紧急情况科学咨询小组 (SAGE)（在紧急情况下召集），但同样适用于为防范提供建议的一系列专家组：

“我认为包括我在内的 SAGE 人员没有能力向政府保证他们已经考虑过经济问题，现在可以就此提出核心观点。我认为这必须单独进行。”³⁵

模块 2 正在探讨这个重要问题。
6.23. 向调查委员会提供证据的科学家坚持认为，他们只能就防备措施的一个方面向政府提供建议：立即保护生命的对策。他们无法超越自己的专业知识，做出考虑到更广泛社会影响的判断——这是民选领导人运用其价值观和判断力的问题。³⁶这当然是对的。然而，目前还没有一个机构可以全面地向部长们提供如何最好地解决这些问题的建议。其目的不是取代政治领导人的责任，而是支持他们将自己的判断力运用到建设防备和恢复力这一重要任务上，以维护英国（包括权力下放国家）的长远利益。
6.24. 2010 年 6 月至 2019 年 10 月担任英格兰首席医疗官的萨莉·戴维斯教授认为，有必要“平衡生物医学模型”以便政府决策者能够从更广泛的角度获得建议。这可能包括对经济、社会福利以及儿童和年轻人教育的影响等。³⁷ 正如她所描述的那样，应该有“建立制度框架，确保各个学科都有各种不同的意见”³⁸ 埃德蒙兹教授指出，经济学家和流行病学家之间需要加强互动，以提高对流行病的经济评估的数量和质量。³⁹
6.25. Walport 教授强调了科学建议与其他潜在竞争因素之间的平衡：

“[我]至关重要的是，政策制定者需要得到建议，了解封锁等措施对企业可能造成的不利影响，
经济、教育以及其他健康领域，包括精神健康和可能未向卫生系统出现其他危及生命的状况的人。”⁴⁰
6.26. 正如瓦兰斯教授告诉调查委员会的那样，需要借鉴的专业知识范围可能包括： “许多科学学科、工程学、社会科学、数学建模、经济学等。它们还会与大大小小的工业联系起来。”⁴¹ 英国政府和地方政府将受益于这些专业知识的汇集，为其政府提供系统性建议。正如瓦兰斯教授所说：“[T]这是关于将关注同一总体问题的大量人们聚集在一起。”⁴² 这将带来挑战、独立性和远见。调查同意，能够考虑这些单独的专业学科“会开始让你了解你如何看待那里发生的艰难权衡”⁴³
6.27. 这将确保战略建议更好地立足于提高英国政府和权力下放行政部门的能力和能力。如 第四章：有效策略 和 第五章：从经验中学习大流行病防范的技能、技术和基础设施应首先侧重于可扩展的检测、追踪、隔离、边境管制系统以及卫生和社会护理方面的应急能力。

协调建议

6.28. 没有任何实体监督专家科学建议体系，以确保其广泛、综合和协调。就流行病防范和恢复能力提供建议的科学咨询委员会应成为整个系统的一部分，该系统“广泛合作，提供考虑到更广泛科学体系的建议，并与其其他部分进行整合和协调”⁴⁴
6.29. 传染病监测专家吉米·惠特沃斯教授（见附录 1：本模块的背景和调查方法）认为，专家组专注于他们擅长的领域是有益的。然而，他希望看到他们的建议在政府内部得到协调和综合，以对风险有一个总体了解。⁴⁵ 这种联合思考一直缺失。
6.30. 许多在该系统内工作的专家顾问发现，这是一个复杂的局面。2007 年至 2013 年担任卫生部免疫接种主任的 David Salisbury 教授评论道：“委员会激增”在这一领域。⁴⁶他质疑“数千名工作人员参与整个咨询过程”，相对于他们各自消耗的时间和资源而言。⁴⁷ 霍比教授告诉调查，“[t]NERVTAG 所处的治理结构非常复杂“，报告结构不明确，而且关于 NERVTAG、其他科学顾问小组和卫生与社会保健部之间谁对谁负责的问题也存在疑问。⁴⁸
6.31. 巴克利教授提供了 NERVTAG 与其他科学顾问小组合作良好的例子，并指出：“[T]这些委员会的职责有一些重叠，联合会议可以合并特定的专业知识。”⁴⁹然而，霍比教授认为，这只是例外，而不是常态：“NERVTAG 是一个独立委员会，旨在响应来自 [卫生和社会保健部]”。⁵⁰ 这意味着它的“与其他团体合作的范围相对有限”⁵¹ 巴克利教授还表示：

“事后看来，我意识到我当时假设了，不知道其他团体是否在讨论……其他事情。委员会的运作方式让我们知道我们被要求做什么，但我不明白这在整个疫情应对计划中如何适用。”⁵²
6.32. 例如，以下每个机构关注的领域略有不同，并且没有适当的流程来协调紧急情况之外的工作：

  • NERVTAG 仅关注呼吸道病毒带来的威胁，而不是所有新出现的感染。⁵³ 它没有对理论上的未来呼吸道病原体（“疾病 X”，见 第 1 章：流行病和大流行病简史）⁵⁴
  • 人类动物感染和风险监测小组仅考虑人畜共患疾病。⁵⁵
  • 危险病原体咨询委员会就接触病原体提供了独立的科学建议，但其职责不包括水平扫描或全球监测。⁵⁶
  • 最后，2012 年之前，卫生部设立了国家新发感染专家小组，负责评估除大流行性流感之外的所有潜在新发感染的风险和对策。⁵⁷
6.33. 在紧急情况下，SAGE 充当“乐团指挥”的科学家；然而，在紧急情况发生期间，并没有同等的实体。⁵⁸霍比教授回顾说，科学顾问小组主席和高级官员之间的年度联席会议：

“审查每个委员会的活动、评估整体防范状况以及确保委员会的工作涵盖了与大流行病防范科学建议相关的所有基础可能很有用”。⁵⁹
6.34. 从最严格的意义上讲，SAGE 是一个“响应实体”。它为 COBR（英国政府应对全系统民事紧急情况的国家危机管理中心）提供英国层面的科学建议，并以非技术形式解释复杂或不确定的科学证据。⁶⁰ 它通常只在应对特定紧急情况时召开。没有同等的机制来促进关于如何最好地准备和建立对此类紧急情况的恢复能力的严格科学辩论。没有一个实体在紧急情况之间协调有关准备和恢复能力的科学和其他建议。
6.35. 2021 年 12 月 科学顾问委员会 理事会可以提供建立有效的科学咨询体系的部分解决方案，即：

“一个广泛合作提供建议的机构，该建议考虑到更广泛的科学体系，并与其其他部分相结合和协调。
这需要 [科学顾问委员会] 与赞助组织内科学系统的其他组成部分建立适当的联系，并与其直接网络之外的利益相关者建立和/或保持关系。”⁶¹

建议时机

6.36. 现行制度未能在疫情爆发前考虑关键政策（如 第四章：有效策略）。这承认了英国的应急准备体系存在重大缺陷。惠蒂教授告诉调查委员会：

“我本以为，如果没有高级政治家或类似人士的要求，科学委员会会冒险这么做，这将是非常令人惊讶的。
在紧急情况之间，在那种极其重大的社会干预中 [强制隔离，即封锁]，将产生巨大的经济和社会影响。”⁶²
6.37. 政治家在紧急情况下寻求专家建议的环境与紧急情况之间的环境有着根本的区别。惠蒂教授对在紧急情况之间引起决策者的兴趣感到沮丧：

“在紧急情况下，每个人都在要求科学建议……在紧急情况下，你必须想方设法地介入。所以，我认为，在紧急情况下，能否真正参与整个系统的运作，才是最大的风险。”⁶³
6.38. 调查委员会同意这是一种风险。在紧急情况发生之前，部长们应该得到并考虑一系列关于准备、恢复力和潜在反应的专家建议，因为那时他们有更多时间进行适当的考虑。这将使决策者的建议和可能的选择得到更好的审查和挑战。

“群体思维”

6.39. 当被问及是什么原因导致英国在疫情规划和准备工作中存在一些错误思维，以及因此而提出的建议时，许多向调查委员会提供证据的证人都将责任归咎于“群体思维”。这是一种群体中的人倾向于以相同的方式思考相同事物的现象。
6.40. 有证人明确将英国缺乏疫情防控的部分原因归咎于“群体思维”。他们包括：戴维·卡梅伦议员（2010 年 5 月至 2016 年 7 月任首相）、克拉拉·斯温森（2016 年 11 月任卫生和社会保健部全球和公共卫生总干事，2017 年至 2022 年任大流行性流感防范计划委员会主席）、奥利弗·莱特温爵士、乔治·奥斯本议员（2010 年 5 月至 2016 年 7 月任财政大臣）、戴维斯教授、杰里米·亨特议员（2012 年 9 月至 2018 年 7 月任卫生和社会保健国务大臣）、惠蒂教授、罗斯玛丽·加拉格尔（2009 年 7 月任皇家护理学院感染预防和控制专业负责人）、理查德·霍顿博士（《传染病学杂志》主编） 柳叶刀 自 1995 年起）和民事保护和应急管理研究所。⁶⁴
6.41. 其他人虽然没有明确将责任归咎于“群体思维”，但也同意这是一个需要减轻的风险。其中包括斯图尔特·温赖特博士（2019 年 12 月至 2023 年 6 月政府科学办公室主任）、沃尔波特教授、瓦兰斯教授和戈夫先生。⁶⁵
6.42. 两位证人，分别是 Jenny Harries 教授（自 2021 年 4 月起担任英国卫生安全局首席执行官）和公共卫生结构专家证人 Claas Kirchhelle 博士（见 附录 1：本模块的背景和调查方法)，明确否认了“群体思维”现象会对英国的疫情防范产生负面影响的观点。⁶⁶
6.43. 就其本身而言，“群体思维”只是对结果的一种描述。有必要了解它是如何发生的、为什么会发生，以及可以做些什么来纠正它。作为一个群体的一部分，其动态可能会明确或隐含地鼓励达成共识，并阻止内部挑战以考虑替代方案。这可能会导致不合理或糟糕的决策。然而，只要在达成共识之前进行充分的讨论，并且共识仍然开放，共识本身并不一定是坏事。
6.44. 2018 年 英国生物安全战略由英国政府发布，参考了英国政府和地方政府的工作，阐述了英国如何免受重大生物风险的侵害。⁶⁷ 它声称英国“全球知名” 的准备规划质量，并表示英国“世界领先的能力”来应对重大生物风险，例如疾病爆发。⁶⁸它强调，英国政府对疾病爆发的应对必须以“科学能力和能力”并表示英国“服务很好”由 “快速、可扩展且全面的响应系统，能够灵活应对各种风险并随时应对新出现的风险”.⁶⁹
6.45. 全球卫生安全指数由哈佛大学创建，并被世界卫生组织采用。⁷⁰ 在 2019 年全球卫生安全指数中，英国在总体排名第二，在 “快速应对并减缓疫情蔓延”.⁷¹ 爱丁堡大学传染病流行病学教授马克·伍尔豪斯 (Mark Woolhouse) 表示，该指数存在自满的风险，并且 “事实证明，在实际疫情面前，它只是一个非常糟糕的结果指标”.⁷² 虽然此类全球指数可能会有所帮助，但它们也有可能让各国错误地相信自己已经客观地或相对地做好了准备，因此不太容易受到传染病爆发的影响。
6.46. 然而，这些文件可能解释了 2018 年 7 月至 2021 年 6 月担任卫生和社会保障大臣的 Matt Hancock 议员所获得的一些保证。他告诉调查人员，他 “确信英国是世界上应对疫情最好的国家之一”.⁷³ 英国已被公认为全球大流行防范方面的领导者之一，包括世界卫生组织，汉考克先生（以及其他人）认为这是 “权威来源”.⁷⁴
6.47. 再次，当冠状病毒（Covid-19）首次出现时，汉考克先生“反复保证英国公共卫生部表示，该病毒对英国民众的风险评估为非常低，他“不用担心”。⁷⁵ 即使在 2020 年底，英国公共卫生部仍向他保证，英国“早有准备“ 然后 ”诊断、处理和处理发现病例，然后进行治疗和专科中心 [曾是] 全部设置”⁷⁶ 然而，向部长和国际机构提供的建议很可能受到一定程度的“群体思维”在疫情防范方面的影响。
6.48. 调查发现，在三个重要领域，内阁办公室、卫生和社会保健部以及地方政府之间已经达成了共识，但这一共识是错误的。这些领域包括：

  • 认为英国已为大流行做好充分准备的观点；
  • 有效地决定只为流感大流行做准备——假定这对任何大流行都足以做好准备；
  • 事先没有考虑减轻或抑制流行病影响的对策（即非药物干预措施）的有效性。
6.49. 正如本报告前面所探讨的那样，已经做好了准备，有一个高后果传染病计划，但这只是为了应对小规模的疫情（如在 第五章：从经验中学习）。2012 年 7 月至 2020 年 8 月担任英国公共卫生部首席执行官的邓肯·塞尔比 (Duncan Selbie) 解释说，英国公共卫生部只计划了几百人的规模，而且在 Covid-19 大流行之前，从未与国务卿或任何其他人讨论过大规模应对的必要性。⁷⁷ 尽管英国公共卫生部的既定职责是成为专业的国家公共卫生机构，其首要职能是履行卫生和社会保健大臣的职责，保护公众免受传染病侵害，并负责提供国家健康保护基础设施，包括调查和管理传染病的爆发。⁷⁸
6.50. 在疫情爆发之前未能充分思考这些问题，调查确实认为至少在一定程度上是“群体思维”的结果。要么没有人考虑过这些问题，要么没有人能够让系统内足够多的人思考并采取行动——这是“群体思维”和未能主动挑战共识的结合。
6.51. 重要的是，不要将这种“群体思维”完全归咎于或源自为英国政府提供防备建议的专家组。这是一个系统性缺陷。这并不是说没有人应该承担责任：这适用于官员、专家和部长。参与大流行防备的每个人都应承担一定责任，但主要责任在于那些领导负责应急准备、恢复力和响应的组织的人。

理解并挑战建议

6.52. 英国政府收到的科学建议，以及在紧急情况发生之间依赖相同建议的权力下放政府，没有受到部长或官员的充分外部挑战。没有机构防范传统观念在负责应急准备和恢复的机构中根深蒂固的风险。负责应急准备、恢复和响应的部长和官员应该对这个专业领域有更好的了解，不仅是在紧急情况期间，而且在紧急情况发生之间也是如此。⁷⁹他们必须沉浸在这个主题中，理解它并提出问题。很多部长本可以通过提问来做得更多。亨特先生承认“我们并没有投入任何时间和精力” 了解病原体的危险性或挑战共识。⁸⁰ 调查同意这一点。
6.53. 不过，亨特先生确实提供了一个极好的例子，证明了部长挑战的价值。他讲述了自己参与天鹅座演习的经历，这是 2016 年的一项跨政府演习，旨在测试英国对严重流感大流行的反应。
亨特回忆说，在演习过程中，有人要求他批准清空全国所有重症监护病床，据说是为了挽救更多生命。这被称为“人群分类他说：“不管对错...我还没有准备好这么做。”⁸³ 由于他的决定，人们制定了关于如何做出这些决定的全新协议。⁸⁴ 这个极端的例子表明，通过让部长了解应急准备、恢复力和响应的现实情况，可以获得全新的视角。
这是因为他缺乏专业知识，而不是尽管如此。亨特先生可以带来新的视角并考虑相反的意见——即他认为卫生和社会保障大臣通常不是做出此类决定的最佳人选。⁸⁵
6.54. 部长们还应该意识到，他们可能会面临不确定性，专家们应该做好提出这种不确定性的准备。任何建议的一个组成部分就是其固有的不确定性。专家的建议也不例外。如果部长要有效地提出挑战，那些为部长提供建议的人应该确保他们传达这种不确定性。在向决策者和公众提供证据或建议时，没有单一的标准方式来表达这一点。⁸⁶ 许多科学顾问小组向决策者提供建议，作为“共识”的观点。⁸⁷ Vallance 教授和 Whitty 教授都认为，就 SAGE 而言，政策制定者通常会得到一种共识观点，其中阐明了一系列可能性并描述了不确定性。⁸⁸ Whitty 教授告诉调查，政策制定者面临着几种相互竞争的科学观点，他们需要从中选择“在紧急情况下”，这将毫无帮助。⁸⁹
6.55. 在紧急情况下可能确实如此，但做好准备的目的是让决策者提前考虑和审视政策。在疫情爆发前向部长们提供一系列选项，每个选项都有科学证据和不同程度的不确定性，目的是让他们能够在危机发生时选择最合适的应对措施。这必然是一种价值判断——强调政治领导人做出最终决定的重要性。这并不是说系统只会为一种应对措施做准备，而排除其他措施，但它确实会让系统内的人在紧急情况发生之前思考和找出哪些选项有最好的证据支持。
6.56. 戈夫指出，政治家们寻求的确定性本来可能就不存在，因此需要更多地讨论意见的多样性：

“[宽]我们寻求确定性，但它往往难以捉摸，如果政治家和决策者能说，‘告诉我关于辩论的情况，这里学术界的主要选择是什么，但还有哪些替代方案？’那就更好了。”⁹⁰
6.57. 亨特先生同样告诉调查人员：

“当我担任外交大臣时，我发现我的前任威廉·黑格曾指示他的官员，在担任外交大臣期间，任何时候出现分歧……他都希望被告知分歧。”⁹¹
6.58. 调查认为，在制定准备和恢复力政策时，‘告诉我有关辩论的情况’应该是部长向顾问询问的核心内容。
部长的职责是询问建议并弄清问题的根源，然后做出明智的决定。
6.59. 目标应该是结束那种根深蒂固的共识文化。部长们应该能够获得各种意见或了解他们所获得意见中的不确定性，并且应该提出重要的问题。准备和恢复系统应该在制度上接受挑战。

红队的使用

6.60. 消除“群体思维”的根本方法是对参与疫情防控的现行机构进行外部审查、监督和挑战。将外部视角注入政府内部建议和决策的一种解决方案是通过“红队”，这一解决方案得到了许多目击者的青睐。⁹² 红队是一群不属于参与制定政策、战略和计划的咨询和决策机构的人员。⁹³
6.61. 它们是宝贵的工具，主要有两个原因。⁹⁴首先，它们不受这些机构结构的独立性影响，从而获得了全新的视角，使他们能够客观地审视他人的想法，并识别可能导致判断错误的认知偏见。⁹⁵他们不太容易受到任何“群体思维”、乐观偏见、传统智慧或假定的正统观念的影响，而这些观念可能会随着时间的推移在这些机构中滋生。其次，他们的独立性使他们更有能力提出尖锐的问题并挑战偏见，而不会像在同一机构内工作的同事那样产生防御心理或担心个人或职业影响。⁹⁶
6.62. 独立红队的独特结构使其非常适合履行多种不同的角色，以帮助改善决策，例如：

  • 评估证据基础的强度；
  • 挑战假设和信念；
  • 考虑制定计划或受计划影响者的观点；
  • 识别逻辑缺陷；
  • 扩大调查范围；
  • 压力测试建议和计划；
  • 确定当前方法可能失败的原因；以及
  • 识别不同的选择和替代方案。⁹⁷
6.63. 通常建议红队成员应由专家和非专家组成。⁹⁸ 红队需要一些对所考虑主题有深入了解的成员。但是，也需要包括非专家成员，他们不了解具体主题的细节，但更擅长分析和批判性思维。这确保了对所审查的建议或决策进行尽可能广泛和尖锐的挑战，同时也防止了认知偏见的风险，即使在红队内部也是如此。
6.64. 红队在政府或行业中并不是一个新概念。红队或许是军事和国防机构中最成熟的工具，国防部早在 2010 年就发布了关于红队的指导意见。⁹⁹2011 年，红队还被推荐为更普遍风险管理的有用技术 布莱克特对高影响低概率风险的评论这是一项由政府首席科学顾问领导的审查，旨在考虑英国政府如何才能最好地识别、评估、传达和量化高影响、低概率风险中固有的不确定性。¹⁰⁰ 具有一些红队属性的专家组参与了 2014 年和 2016 年国家风险评估以及 2019 年国家安全风险评估的制定。¹⁰¹ 事实上，一些风险评估文件明确将它们称为“挑战组”¹⁰² 然而，也有证据表明，其中一些团体（如行为科学专家组）的委托权限很窄，其成员对他们所审查的内容几乎没有发言权。¹⁰³ 这表明他们可能遭受了上文中与科学顾问组相关的委托问题。几乎没有证据表明，除了风险评估之外，英国政府在整个应急准备活动中经常使用红队，或者在权力下放的政府中根本不使用红队。
6.65. 调查得知 英国政府复原力框架 自 2022 年 12 月起，表达了建立风险评估流程的雄心“这很容易引起来自专家、学术界、业界和国际风险界的外部挑战”，并在 2023 年 12 月实施更新中宣布了“系统性的专家咨询计划”以确保风险评估过程中的建设性挑战“尽可能广泛的外部专业知识库”¹⁰⁴
这表明英国政府已经发现了需要解决的问题。然而，这种方法仍然过于狭隘，仅限于风险评估，而没有考虑到应急准备的其他方面，特别是战略、规划和建议的提供。
6.66. 红队应该在政府与应急准备相关的咨询和决策结构中更定期、更系统地使用，并将其观点传达给部长。这样，部长们，而不是内部共识，将决定应急准备、恢复力和响应政策。政府及其机构应该对可能非常规的想法持开放态度。使用红队还应刺激文化的变革，因为众所周知，决策可能必须在“红队”演习中得到证明。获得广泛的高质量、相互竞争的建议和定期的外部独立意见将使该系统更好地为未来的流行病做好准备并建立恢复力。¹⁰⁵ 红队应该成为英国建设恢复力架构不可或缺的一部分。

建议 9：定期使用红队

英国、苏格兰、威尔士和北爱尔兰政府应在公务员队伍中引入红队，以审查和质疑与全系统民事紧急情况的准备和恢复有关的原则、证据、政策和建议。红队应来自政府和公务员队伍之外。

一种新方法

6.67. 本报告的前几章揭示了英国政府和地方政府应急准备、恢复和响应系统在很多方面存在缺陷。风险评估、战略设计和建议提供方式存在缺陷。英国负责准备和恢复的机构、结构和系统过于复杂，重点不明确。过去流行病和演习的教训没有得到充分重视，行动也没有得到落实。志愿部门在准备和恢复方面的参与在英国各地各不相同。尽管威尔士在这方面的表现比英国其他地区要好，但地方机构和官员（如公共卫生主管和志愿部门团体）在规划过程中的参与普遍太少。106
6.68. 没有一个单一的、永久性的机构负责识别这些缺陷，“聚集大量关注同一总体问题的人，即流行病[s] … 为系统提供挑战、独立性和预见性”。107
6.69. 该调查的结论是，必须采取一种全新的方法来应对流行病和整个系统的民事应急准备和恢复能力。

一个专门讨论准备和恢复能力的论坛

6.70. 调查认为，解决所发现的许多问题的办法是创建一个脱离众多专家顾问小组的单一论坛或机构，并确保英国政府和地方权力下放的行政部门能够获得综合的战略建议资源，并在适当的情况下对其进行理解和质疑。
6.71. 该论坛或机构将汇集广泛的技术和专业知识，帮助英国及其机构和系统为应对流行病和全系统民事紧急情况等各种挑战做好准备。这将对任何给定的风险、各种潜在应对措施、适当计划的制定及其有效实施产生连贯的理解和分析。苏格兰政府设立的独立流行病防范常设委员会的中期报告将建立苏格兰流行病防范中心作为其主要建议之一。108 这应该是英国全境努力的一部分。
6.72. 正如惠蒂教授向调查人员所说的那样：

“整合不同方面的技术建议是政府工作中比较复杂的工作之一……然而，这不属于专家的职责，也不是 [多位科学家] 就民选政治领导人需要平衡的更广泛的社会、经济、财政和政治问题提供建议”109

他承认，很难“激进的“除非整个系统协同运作，但这只会在紧急情况下发生——到那时就太晚了。110
6.73. 在应对紧急情况期间，SAGE 负责“比紧急情况期间更为激进的想法”，但在紧急情况下，没有任何实体考虑是否从正确的来源寻求了正确的建议，或者这些建议的整体含义是什么。111 该系统的设计根本就不是“注入激进主义”纳入政策。112 英国卫生安全局大流行病防范中心的成立并没有解决这些问题——因为它只关注健康保护体系。113
6.74. 一个新机构也可能负责对英国的应急准备和恢复能力系统进行独立评估。目前，该系统采用自我评估模式。英国政府和地方政府内部或外部没有中央机构负责评估准备和恢复能力是否符合标准（见 第二章：体系——机构、结构和领导).
6.75. 民事应急秘书处开展了广泛的活动，旨在了解和加强应急准备。114 该机构负责制定与《2004 年民事突发事件法》相配套的指导意见。115 但它并不具备检查或评估准备程度和恢复力的作用。116 事实上，它并不了解英国政府各部门的准备程度和恢复能力。
6.76. 民事应急秘书处为当地响应人员发布了一系列指导文件，包括 国家弹性标准 针对当地复原力论坛和相关当地响应组织，于 2018 年 7 月首次发布，并于 2019 年 12 月和 2020 年 8 月再次更新。117 然而，遵守这些标准只是自愿的，而且是不完整的。118 专门针对大流行性流感的标准于 2019 年 12 月首次发布。119 这对它们来说已经太迟了，无法对 Covid-19 大流行的准备和恢复能力产生任何实际影响。自 2020 年 8 月以来，这些标准一直没有更新，而且仍然只指大流行性流感，而不是更普遍的大流行。120
6.77. 英格兰国家复原力能力调查因未达到预期目的而在 2017 年后停止。121 然而，民事应急秘书处并没有明确的继任者来取代它。122 这意味着英国政府的知识通常仅限于当地响应人员的自愿自我评估、轶事信息以及当地响应人员在与民事应急秘书处和住房、社区和地方政府部复原力和紧急情况司合作过程中分享的经验。123
6.78. 苏格兰、威尔士和北爱尔兰的地方响应者和中央政府层面都存在类似的自我评估制度，并且没有强制性标准。124 事实上，地方政府并不客观地了解其准备和恢复能力的状态。无论是英国还是地方政府，都没有中央机构掌握这些信息。
6.79. 奥利弗·道登议员（Oliver Dowden）曾于 2018 年 1 月至 2019 年 7 月担任内阁办公室议会秘书长，并于 2019 年 7 月至 2020 年 2 月担任内阁办公室部长，他告诉调查委员会，内阁办公室面临的挑战之一是了解“单个政府部门和跨政府行动之间的界限如何划分”。125 他加了：

“对我们来说，对资源的良好利用不是不断地猜测那些明确分配给各个政府部门的事情”126
6.80. 组织的风险“批改自己的作业正如本报告所述，这些担忧是由于准备工作存在缺陷所致。127 调查结果清楚表明，自我评估是一个不充分的模型。
6.81. 本调查并不认为，疫情过后，应急准备和恢复体系已经得到改革，或者有能力自行进行必要的改革。原因有三。
6.82. 首先，许多人（包括在准备和恢复体系中担任重要角色的人）要么无法明确识别和描述缺陷，要么描述了在疫情爆发之前明显但尚未采取行动（完全或充分）的缺陷。调查收到了许多例子，其中一些已在本报告前面讨论过：

  • 在描述未完成的重要工作时，调查人员被告知“八个 [天鹅座演习的建议] 尚未完全完成 – 已部分完成，其中约有六个根本没有完成”。128
  • 大流行防范工作被称为“在飞行中”——即它尚未完成。129
  • 工作被描述为“降低优先级“ 或者 ”未来六个月内不作为优先事项”——这意味着它已经被停止了。130
  • 调查得知，在苏格兰，获得个人防护设备（PPE）是“可能没有完全实施” 并且该指导“也还没有完全签署”。131 这意味着重要的任务尚未完成。
  • 负责实施威尔士防备和恢复政策的“任务和完成小组”并未完成其任务。132 例如，为应对 2016 年天鹅座演习中出现的行动而成立的威尔士大流行性流感任务和完成小组仅完成了 15 项行动，还有 7 项在大流行之前未完成——包括极端激增指导和对成人社会护理部门的保护安排。133
  • 在英国流感大流行防备委员会活动中断一年之后，人们认识到有必要“重新焕发活力” 其工作和“确定工作流的优先次序并重新激发工作流”。134 这意味着该委员会及其监督的工作基本上处于不活跃状态。
  • 国家安全委员会（威胁、危害、恢复力和应急）小组委员会被描述为“脱离委员会结构”。135 事实上，它已被废除。
6.83. 即使在疫情过后，也无法用清晰的语言表达发生了什么或没有发生什么，这让调查人员认为，确保准备就绪的体系过去和现在都严重不足。这个体系要么忽视了自身的缺陷，要么不愿承认。这些问题需要解决——如果不能正确定义、表达和接受这些问题，就无法解决。
6.84. 其次，负责备灾和恢复的机构制作了大量指导和规划文件。然而，这些文件往往冗长、未更新，并且相互引用了大量其他未更新的冗长文件：

  • 在英国， 作战概念 上次更新于 2013 年 4 月，内容扩展至 80 页，以及内阁办公室对 2004 年《民事突发事件法》的指导， 应急准备，最后更新于2012年3月，共591页。136
  • 在苏格兰， 苏格兰应对流感大流行的健康保护框架，日期为 2006 年 12 月，共 53 页， 流感大流行防范：苏格兰卫生和社会护理服务指南 （自 2019 年 7 月以来一直处于草稿形式）长达 48 页。137
  • 在威尔士， 威尔士传染病暴发计划 最后更新于2014年4月，共94页。138
  • 在北爱尔兰， 北爱尔兰卫生和社会保健部门流感大流行防范和应对指南 （2013 年 1 月）共 65 页， 北爱尔兰应急计划安排指南 （2011年9月）至198页。139
6.85. 奥利弗·莱特温爵士告诉调查委员会，文件越长，用处就越小。正如他所说，“数量通常与效果成反比”140 调查组表示同意。
6.86. 疫情后诞生的两份重要文件——2022 年 英国政府复原力框架 以及 2023 年 英国生物安全战略 – 不清楚未来如何提高准备和恢复能力。2022 年 英国政府复原力框架 英国政府承诺（但只是含糊其辞）：

  • “扩大英格兰公共部门标准和保证的范围和使用范围，并制定行动计划来实现这一目标”；
  • “采用基于标准的保证方法并制定行动计划来实现这一目标“; 和
  • “制定涵盖各部门和机构、国家和地方的恢复能力和安排的保证框架”。141
6.87. 2023 年 英国生物安全战略 包含行话和管理用语，这类政府文件经常会用到这些行话和管理用语。其语言晦涩难懂，对读者帮助不大。它充斥着对“范围/范围界定' （10倍）， '促进/协助'（9次），'发展'（26次）和'交付/送达'（29次）。142 例如，在其“高层战略实施计划”，有一个“承诺“ 到：

“为调试制定新的、灵活的采购机制 [科学和技术] 来自英国学术界和工业界，利用简化流程来激发创新”143

这样的语言不但不能启发读者，反而会使交流变得模糊。
6.88. 语言很重要，它对准备和恢复力的影响不容低估。这些文件应该明确说明将要发生什么以及何时发生。否则，就无法评估政府是否实现了其既定目标。
6.89. 文件应清晰、准确、简明，以便所有参与准备和恢复的人员都能阅读和理解。保证的任务之一就是检查是否做到了这一点。未能简化和整合规划、指导和战略文件表明，英国负责整个系统民事紧急情况的机构存在根本问题。上述文件材料和调查证据都证明了这一点。
6.90. 奥利弗·莱特温爵士在调查中表示，即使重写这类文件也不足以改善该系统：

“[我]如果没有一个组织良好的中央团队，没有一个能直接与首相沟通并与国家安全顾问平行的应变主管，那么这将是徒劳的努力，因为它只会在白厅周围无休止的磋商和委员会中浪费掉，简化工作将变成复杂工作”144
6.91. 第三，没有任何一个人或机构（无论是部长级还是官员和顾问级）负责独立评估英国各地决策和咨询机构的充分性、效率和有效性，询问他们都做了什么以及他们是否在做正确的事情。
6.92. 没有人问是否存在任何差距，是否进行了充分的风险评估或制定了有效的战略，是否有太多冗长且过时的文件，以及至关重要的是，是否有技能、技术和基础设施使英国政府和地方政府能够为整个系统的民事紧急情况做好准备。因此，没有人真正提前知道英国对 2020 年 1 月爆发的那种流行病的准备程度或抵御能力。

新机构的作用

6.93. 调查认为，解决英国政府和地方政府在准备和恢复方面存在大量问题的唯一答案是创建一个专门处理全系统民事紧急情况的独立机构。新机构的职责如下：

  • 向英国政府和地方政府提供独立的战略建议；
  • 与志愿者、社区和社会企业部门以及当地公共卫生专家协商如何在发生全系统民事紧急情况时最好地保护弱势群体；
  • 客观评估准备和恢复能力的状态；以及
  • 汇集广泛的建议，以改进应对全系统民事紧急情况所需的技能、技术和基础设施。
6.94. 一个能够汇集各种关于准备和恢复的建议的新机构将有助于政治领导人从战略和长远角度思考解决问题。政治领导人处于一个独特的位置，如果他们愿意的话，他们可以对问题提出批判性思维和新视角，并可以代表他们所服务的公众向专家提出难题。145
6.95. 在疫情爆发之前，这些问题可能包括：如果一种疾病可能导致英国 100 名居民死亡，那么相应的应对措施是什么？如果死亡人数是 1,000、10,000、100,000 或 100 万人呢？
是否存在一个临界点，超过这个临界点，某些非药物干预措施将不可避免？如果存在，这个临界点是什么？如果疾病只影响特定人群，会发生什么情况？是否存在一个临界点，超过这个临界点，干预措施的附带影响可能不值得付出代价，因为与干预措施的社会和经济成本相比，挽救的生命还不够多？
6.96. 这些问题很难回答。调查并未考虑英国政府的政治领导人，目前，权力下放的政府已经充分了解了如何从长远角度回答这些问题。现行制度的局限性显而易见。
6.97. 风险管理和复原力专家证人 David Alexander 教授和 Bruce Mann（见 附录 1：本模块的背景和调查方法)，建议应该有一个“单一、综合、专业的民防系统，能够对灾难性紧急情况提供有效的全系统、全社会响应”。146
6.98. 调查委员会同意并认为，该机构应就一系列与准备和恢复力相关的政策领域的长期战略向部长们提供建议。这应该结合起来，形成一个连贯的图景，使决策者能够处于最佳位置，清楚地看到政策的证据和可行性，并在决策时运用价值判断。
6.99. 应该有一种方式，让那些有理由预期将参与 SAGE 和其他专家小组应对未来大流行病的人（或参与过过去疾病爆发的人）能够系统地分享他们的经验，并在紧急情况发生之前思考和为大流行病防范做出贡献。然后可以将其与更广泛的应急准备政策一起考虑，例如经济战略、对弱势群体的影响以及系统内的实际能力。
6.100. 因此，调查建议成立一个专门的、独立的、全英国范围内的民事紧急情况机构，负责应急准备和恢复工作，并向负责全系统民事紧急情况的部长负责。新机构应向英国政府和地方政府提供专家战略建议，指导如何最好地准备和建立全系统民事紧急情况的恢复能力以及可能的应对措施。这将使政府行政部门能够专注于确保基础设施到位，以便在紧急情况发生时使计划有效。
6.101. 调查委员会认为，新机构应以法定形式设立，并赋予其全英国的职权范围，使其具有独立性。这样，它就可以退居幕后，为政治领导人提供关于准备和恢复能力状况以及如何改进的批判性、客观性和公正性意见。政治领导人需要勇气，从战略上思考如何最好地应对英国未来将面临的风险。这个新机构将帮助他们实现这一目标。
6.102. 该机构应由英国政府相关部长和各权力下放政府联合发起，以确保其拥有在英国范围内考虑问题所需的权力和渠道。这些部长均应有权就其部长职权范围内的应急计划、准备和恢复能力的任何方面向新机构寻求建议。新机构的管理委员会还应包括代表各权力下放国家的非执行董事，他们的任命应经相关权力下放政府的赞助部长同意。调查认为，这将使政府中心定期就民事紧急情况的准备和恢复能力进行战略思考。
6.103. 最后，新机构可以协助确保公众能够得到咨询、参与并了解政府打算如何应对紧急情况。公众是整个系统民事紧急情况以及应对紧急情况的结果的受害者。如果公众更好地了解风险是什么，以及不减轻风险的潜在后果，他们就更有可能接受将宝贵的资源分配给适当的“保险政策”。
6.104. 大多数公众都了解军事防御和安全对国家的重要性。在经历了新冠疫情的灾难性后果后，他们现在也应该明白建立应对包括疫情在内的全系统民事紧急情况的韧性和准备的重要性。正如瓦兰斯教授所说：

“一个国家需要一支军队，你不会在 20 年后回头说，‘这真是浪费钱，我们还没有打过一场战争'”。147

Vallance 教授认为这与健康保障是一样的。本调查也同意这一观点。

 

建议 10：成立一个覆盖全英国的独立法定机构，负责全系统的民事应急准备和恢复

英国政府应与地方政府协商，成立一个法定独立机构，负责全系统的民事应急准备和恢复工作。

新机构应承担以下职责：

  • 为英国政府和地方政府提供独立的战略建议，帮助他们规划、准备并增强应对全系统民事紧急情况的能力；
  • 与国家和地方各级的志愿者、社区和社会企业部门以及公共卫生主管进行磋商，以了解如何在整个系统民事紧急情况下保护弱势群体；
  • 评估英国全系统民事紧急情况的规划、准备和恢复能力状况；以及
  • 就应对全系统民事紧急情况所需的能力和能力提出建议。

作为一项临时措施，新机构应在本报告发布后 12 个月内以非法定形式成立，以便其能够在立法通过之前开始工作。

  1. 看 奥利弗·莱特温 2023年6月20日 8/20-24; 迈克尔·戈夫 2023 年 7 月 13 日 114/18-19
  2. 迈克尔·戈夫 2023 年 7 月 13 日 114/19-25
  3. 奥利弗·莱特温 2023年6月20日 12/10-13/11
  4. 奥利弗·莱特温 2023年6月20日 13/15-21
  5. 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 103/6-13
  6. 马克·沃尔波特 2023 年 6 月 21 日 10/1-21
  7. INQ000147810_0008 第 22 段；另见 Patrick Vallance 2023 年 6 月 22 日 137/20-21
  8. INQ000147810_0008 第22段； 帕特里克·瓦兰斯 2023 年 6 月 22 日 137/22-138/1
  9. INQ000147810_0008 第22段； Patrick Vallance 2023 年 6 月 22 日 138/2-8
  10. INQ000147810_0008 第22段； Patrick Vallance 2023 年 6 月 22 日 138/9-11
  11. 帕特里克·瓦兰斯 2023 年 6 月 22 日 138/11-13
  12. INQ000147707_0033 第86、88段
  13. INQ000184638_0011-0012 第2.12段
  14. INQ000147810_0005 第12段
  15. INQ000148419_0007 第3.17段
  16. INQ000183413_0003 第8段
  17. INQ000184636_0009-0010
  18. INQ000184851_0008 第28段
  19. 马克·沃尔波特 2023 年 6 月 21 日 20/25-21/22
  20. 帕特里克·瓦兰斯 2023 年 6 月 22 日 136/23-137/3; 吉姆·麦克梅纳明 2023 年 6 月 22 日 193/14-18
  21. INQ000119020_0008 第28段
  22. INQ000119020_0008 第28段
  23. INQ000119020_0008 第31段
  24. INQ000142125_0005
  25. INQ000207293_0005 第2.7段
  26. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 72/21-73/10
  27. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 73/11-24; Patrick Vallance 2023 年 6 月 22 日 139/2-19
  28. INQ000119020_0009 第33段
  29. INQ000147810_0005 第11段
  30. INQ000184851_0004, 0019 第13至14段、第80段； INQ000148419_0005, 0007 第3.11-3.12、3.17段
  31. INQ000184851_0019 第80段
  32. INQ000148419_0007 第3.17段； INQ000119020_0007 第24段； INQ000184851_0011-0012 第45段
  33. 马克·沃尔波特 2023 年 6 月 21 日 21/7-22
  34. INQ000062443_0004 第24段
  35. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 89/18-90/17
  36. INQ000184638_0026 第3.50段
  37. INQ000184637_0010, 0011 第7.6-7.7、7.12段； 萨莉·戴维斯 2023 年 6 月 20 日 168/20-169/9
  38. INQ000184637_0010 第7.7段；另见 INQ000148419_0010, 0013 第4.4(f)、5.8段
  39. INQ000148419_0010, 0013 第4.4(f)、5.8段
  40. INQ000147707_0033 第88段
  41. INQ000147810_0033-0034 第105段
  42. 帕特里克·瓦兰斯 2023 年 6 月 22 日 151/5-9
  43. 帕特里克·瓦兰斯 2023 年 6 月 22 日 151/16-152/2; 也可以看看 INQ000148419_0010 第4.4(f)段
  44. 科学咨询委员会和理事会行为准则：CoPSAC 2021，政府科学办公室，2021 年 12 月 14 日更新，第 2.4.1 节（https://www.gov.uk/government/publications/scientific-advisory-committees-code-of-practice/code-of-practice-for-scientific-advisory-committees-and-councils-copsac-2021; INQ000101646)
  45. 吉米·惠特沃思 2023 年 6 月 14 日 137/12-20
  46. INQ000147710_0011 第9.6段
  47. INQ000147710_0011 第9.6段
  48. INQ000184851_0014 第57段
  49. INQ000119020_0005 第17段
  50. INQ000184851_0015 第60段
  51. INQ000184851_0015 第60段
  52. INQ000119020_0007 第24段
  53. 吉米·惠特沃思 2023 年 6 月 14 日 137/23-138/1
  54. INQ000207293_0004 第2.6段
  55. 吉米·惠特沃思 2023 年 6 月 14 日 138/2-4
  56. 吉米·惠特沃思 2023 年 6 月 14 日 138/5-6
  57. INQ000196611_0021 第48段
  58. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 81/13-15
  59. INQ000184851_0016 第63段
  60. INQ000099517_0010 第2.22段
  61. 科学咨询委员会和理事会行为准则：CoPSAC 2021，政府科学办公室，2021 年 12 月 14 日更新，第 2.4.1 节（https://www.gov.uk/government/publications/scientific-advisory-committees-code-of-practice/科学咨询委员会和理事会实践准则-copsac-2021； INQ000101646)
  62. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 83/8-13
  63. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 117/10-16
  64. 戴维·卡梅伦 2023 年 6 月 19 日 7/23, 22/2-3, 56/2; 克拉拉·斯文森 2023 年 6 月 19 日 166/25-168/16; 奥利弗·莱特温 2023 年 6 月 20 日 31/17-36/1; INQ000177810_0003, 0014 第8、47-48段； 乔治·奥斯本 2023 年 6 月 20 日 67/18-25; 萨莉·戴维斯 2023 年 6 月 20 日 146/8-18, 157/2-9; 杰里米·亨特 2023 年 6 月 21 日 165/22-170/1; INQ000177796_0007-0009, 0015 第25至29、38、70段； 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 77/5-21; 罗斯玛丽·加拉格尔 2023 年 6 月 26 日 71/9-20; 理查德·霍顿 2023 年 7 月 13 日 68/19-69/12, 88/13-25; INQ000148421_0002 第5段； INQ000187305_0008, 0013 第39、65、69段
  65. INQ000148406_0014 第21段； 马克·沃尔波特 2023 年 6 月 21 日 24/3-25/2; INQ000147810_0020-0023 第63至72段； 迈克尔·戈夫 2023 年 7 月 13 日 116/13-117/10
  66. 珍妮·哈里斯 2023 年 6 月 26 日 169/4-21; Claas Kirchhelle 2023 年 7 月 10 日 100/12-102/14
  67. 英国生物安全战略，英国政府，2018 年 7 月，第 15 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5b5b3ce5e5274a3fe478c3bf/2018_UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000142130); 马克·沃尔波特 2023 年 6 月 21 日 61/4-62/18
  68. 英国生物安全战略，英国政府，2018 年 7 月，第 13 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5b5b3ce5e5274a3fe478c3bf/2018_UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000142130)
  69. 英国生物安全战略，英国政府，2018 年 7 月，第 7、26 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5b5b3ce5e5274a3fe478c3bf/2018_UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000142130)
  70. 吉米·惠特沃思 2023 年 6 月 14 日 128/8-15
  71. 全球卫生安全指数：建立集体行动和问责制，核威胁倡议/约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院，2019 年（https://www.nti.org/analysis/articles/global-health-security-index/; INQ000149103）英国在全球卫生安全指数的其他类别中表现较差。例如，它在“治疗病人和保护医护人员的充足和强大的卫生系统”中排名第 11 位，在“总体风险环境和国家对生物威胁的脆弱性”中排名第 26 位。
  72. INQ000182616_0003 第8段
  73. 马特·汉考克 2023 年 6 月 27 日 19/17-19
  74. INQ000181825_0006-0008 第23至30段
  75. INQ000181825_0008 第32段
  76. INQ000181825_0008 第32段
  77. 邓肯·塞尔比 2023 年 6 月 27 日 136/15-137/5; 也可以看看 INQ000184639_0016 第5.4-5.5段
  78. INQ000090333_0001 第 1 段
  79. 迈克尔·戈夫 2023 年 7 月 13 日 113/21-116/12
  80. 杰里米·亨特 2023 年 6 月 21 日 166/18-167/2
  81. 杰里米·亨特 2023 年 6 月 21 日 146/18-147/1
  82. 杰里米·亨特 2023 年 6 月 21 日 149/11
  83. 杰里米·亨特 2023 年 6 月 21 日 147/8-12
  84. 杰里米·亨特 2023 年 6 月 21 日 147/16-25
  85. 杰里米·亨特 2023 年 6 月 21 日 148/1-24
  86. INQ000147810_0026 第78段
  87. INQ000184643_0029, 0049-0050 第151、265段； INQ000184638_0016，0032第3.10、3.78段； 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 89/3-14
  88. INQ000147810_0026 第80段； INQ000184639_0019 第6.5段
  89. INQ000184639_0019 第6.5段
  90. 迈克尔·戈夫 2023 年 7 月 13 日 137/11-16
  91. 杰里米·亨特 2023 年 6 月 21 日 180/6-12
  92. 戴维·卡梅伦 2023年6月19日 21/21-22/9; INQ000177810_0003，0014第9、47段； 奥利弗·莱特温 2023 年 6 月 20 日 13/22-14/1, 33/21-36/1; INQ000177796_0015-0016 第70段； 杰里米·亨特 2023 年 6 月 21 日 176/9-14; 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 88/9-20; 马特·汉考克 2023 年 6 月 27 日 88/10-13; 杰里米·法拉 2023年6月29日 14/14-18/7; 迈克尔·戈夫 2023 年 7 月 13 日 116/13-117/10; INQ000148402_0019 第80段； INQ000099516_0046 第190段； INQ000185337_0041-0042 第171-172段
  93. INQ000372823_0014 第1.3段
  94. 参见 INQ000068403_0063 第7.2.2段； INQ000372823_0013-0019 第1.1至1.16段
  95. “群体思维”是认知偏差的一个例子，可以更笼统地描述为“个人（和团队）在搜索、处理和解释信息时发生的系统性思维错误，并影响基于这些信息做出的决策和判断”（INQ000372823_0018-0019 第1.15段）。
  96. 奥利弗·莱特温 2023 年 6 月 20 日 33/21-34/12
  97. 看 INQ000068403_0063，第7.2.2段； INQ000372823_0015 第1.5段
  98. INQ000068403_0063，第7.2.2段； INQ000372823_0071 第7.5-7.6段
  99. 第一版于 2010 年 2 月出版，第二版于 2013 年 3 月出版，最新的第三版于 2021 年 10 月出版（见 INQ000372823).
  100. Blackett 高影响低概率风险评论，政府科学办公室，2011 年，第 11 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7c901540f0b62aff6c28c0/12-519-blackett-review-high-impact-low-probability-risks.pdf; INQ000055868)
  101. INQ000147777_0010; INQ000147769_0006; INQ000147768_0005-0006; INQ000147770_0005-0006
  102. INQ000147769_0006
  103. INQ000148418_0014 第2.40段
  104. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 20 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/63cff056e90e071ba7b41d54/UKG_Resilience_Framework_FINAL_v2.pdf; INQ000097685）；《英国政府复原力框架：2023 年实施更新》，内阁办公室，2023 年 12 月 4 日（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/656def711104cf0013fa7498/The_UK_Government_Resilience_Framework_2023_Implementation_Update.pdf; INQ000372824)
  105. INQ000177810_0003 第8-9段
  106. 关于在应对 Covid-19 疫情之前和初期缺乏对地方公共卫生工作者，特别是公共卫生主管的潜在重要性和作用的认识和理解，请参阅： INQ000183419_0017, 0019, 0021, 0040-0041 第 107-109、118、125-126、223-230 段和 J于 McManus 2023 年 7 月 5 日 55/12-59/9英格兰有大约 150 名公共卫生主任，受雇于地方当局。苏格兰有 8 名公共卫生主任，受雇于 NHS 委员会。威尔士有 7 名公共卫生主任，受雇于地方卫生委员会。北爱尔兰只有一名公共卫生主任，受雇于公共卫生局（见 吉姆·麦克马纳斯 2023 年 7 月 5 日 36/16-38/9）。关于普遍缺乏对志愿部门潜在重要性和作用的认识和理解，请参阅 INQ000182613_0018 第64段； 凯文·芬顿 2023 年 7 月 5 日 89/21-90/25. 有关威尔士，请参阅 INQ000066503_0013-0014 第10至17段； INQ000130469_0100-0101 第394至397段。
  107. 帕特里克·瓦兰斯 2023 年 6 月 22 日 151/5-9
  108. INQ000103004_0004 p2
  109. INQ000184638_0027-0028 第3.56、3.59段
  110. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 63/11-17
  111. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 63/15-17, 81/24-82/3
  112. 克里斯托弗·惠蒂 2023 年 6 月 22 日 77/5-9
  113. INQ000148429_0159-0160 第638-639段
  114. INQ000182612_0007 第2.10段
  115. INQ000145912_0042-0044 第8.27至8.33段
  116. INQ000145733_0007 第2.19段； INQ000182612_0007 第2.10段； INQ000148402_0014 第56段
  117. INQ000022975; INQ000047333; INQ000023122；一般参见 INQ000182612_0053-0055 第4.72至4.81段； INQ000203349_0082-0084第215-220段
  118. INQ000203349_0084-0085 第221至223段
  119. 看 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 131/25-135/7
  120. INQ000023122_0034–0035
  121. INQ000203349_0087 第230至234段； INQ000188715_0005 第7至9段； INQ000188716_0004-0006 第13至17段
  122. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 137/16-138/14
  123. 例如，请参阅英国政府《2004 年民事应急法案》（应急计划）条例 2005 年实施后审查报告，第 7-8 页，2017 年 3 月，第 15、19 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a82c15340f0b6230269c879/post_implementation_review_civil_contingencies_act__print.pdf; INQ000056230); INQ000182612_0037 第4.14段
  124. 参见英格兰、苏格兰和威尔士： INQ000203349_0082-0095 第 214 至 251 段；对于北爱尔兰： 丹尼斯·麦克马洪 2023 年 7 月 6 日 16/7-20/16
  125. Oliver Dowden 2023 年 6 月 21 日 119/6-8
  126. Oliver Dowden 2023 年 6 月 21 日 121/22-25另见罗杰·哈格里夫斯 (Roger Hargreaves) 的证据，表明这是一个复杂的判断问题，不能仅凭“教义”就能找到： INQ000182612_0008-0010 第2.12至2.18段。
  127. INQ000203349_0093 第247(f)款
  128. 艾玛·里德 2023 年 6 月 26 日 40/24-41/2, 41/11-42/9
  129. 克里斯托弗·沃尔马尔德 2023 年 6 月 19 日 127/19-21
  130. INQ000184638_0033 第4.1段； INQ000023131_0005
  131. 卡罗琳·兰姆 2023 年 6 月 28 日 118/17-22
  132. 安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 3 日 93/24-95/16; 安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 4 日 38/25-40/25, 42/3-43/17
  133. 安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 3 日 93/24-95/16; 安德鲁·古德尔 2023 年 7 月 4 日 38/25-40/25, 42/3-43/17
  134. INQ000047302_0002 第 3 段
  135. 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 84/11-85/8
  136. 136 凯瑟琳·哈蒙德 2023 年 6 月 16 日 104/9-108/16, 117/15-118/10; 内阁办公室《行动概念》，2013 年 4 月更新（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7a44b0ed915d1fb3cd6a5f/CONOPs_incl_revised_chapter_24_Apr-13.pdf; INQ000036475); INQ000055887
  137. 吉姆·麦克梅纳明 2023 年 6 月 22 日 181/16-21; INQ000101052; INQ000148759; 卡罗琳·兰姆 2023 年 6 月 28 日 118/17-22; Jeane Freeman 2023 年 6 月 28 日 135/25-136/5
  138. INQ000089575; 昆汀·桑迪弗 2023 年 7 月 4 日 96/4-8
  139. 北爱尔兰卫生和社会保健流感大流行防范和应对指南，卫生、社会服务和公共安全部，2013 年 1 月（http://www.niassembly.gov.uk/globalassets/documents/raise/deposited-papers/2013/dp1089.pdf; INQ000183431); INQ000188750
  140. 奥利弗·莱特温 2023 年 6 月 20 日 36/5-6
  141. 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 98-100 段（https://www.gov.uk/government/publications/the-uk-government-resilience-framework; INQ000097685)
  142. 例如，请参阅英国政府《英国生物安全战略》，2023 年 6 月，第 31、46、54 页，第 41、86、107 段（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64c0ded51e10bf000e17ceba/UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000208910)
  143. 英国生物安全战略，英国政府，2023 年 6 月，第 10 页（https://assets.publishing.service.gov.uk/media/64c0ded51e10bf000e17ceba/UK_Biological_Security_Strategy.pdf; INQ000208910)
  144. 奥利弗·莱特温 2023 年 6 月 20 日 38/22-39/4
  145. 参见 Oliver Letwin 2023年6月20日 13/15-21
  146. INQ000203349_0097 第256段
  147. Patrick Vallance 2023 年 6 月 22 日 159/21-24

附录 1：本模块的背景和调查方法

背景

A1.1. 2019 年 7 月至 2022 年 9 月担任英国首相的国会议员鲍里斯·约翰逊于 2022 年 6 月正式成立了英国新冠疫情调查委员会，以审查英国对冠状病毒 (Covid-19) 疫情的准备和应对情况，并为未来吸取教训。2021 年 12 月，他任命上诉法院退休法官哈利特男爵夫人 DBE 为委员会主席。
A1.2. 调查委员会于 2022 年春季就其职权范围草案举行了一次公众咨询。调查团队会见了英国各地 150 多个丧亲家庭以及慈善机构、工会、宗教团体、教育和医疗保健等不同领域的代表。总共收到了 20,000 多份回复。这些反馈形成了 Hallett 男爵夫人就职权范围向首相提出的建议。
A1.3. 2022 年 6 月 28 日，总理根据 2005 年《调查法》成立了调查，并发布了调查的最终职权范围。1
A1.4. 调查于 2022 年 7 月 21 日正式启动，旨在“审查、考虑并报告英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰对疫情的准备和应对情况，直至调查委员会正式成立之日 2022 年 6 月 28 日”。2 其职权范围全文如下：

“1. 检查 COVID-19 应对措施以及大流行病在英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰的影响，并制作一份事实性的叙述，包括：

    1. 整个英国的公共卫生应对措施，包括
      1. 准备和恢复力；
      2. 决策是如何制定、传达、记录和实施的；
      3. 英国政府之间的决策；
      4. 中央政府、地方权力下放政府、地区和地方当局以及志愿和社区部门的作用和之间的合作；
      5. 数据、研究和专家证据的可用性和使用；
      6. 立法和监管控制与执行；
      7. 屏蔽和保护临床弱势群体；
      8. 采用封锁和其他“非药物”干预措施，如保持社交距离和使用面罩；
      9. 检测和接触者追踪以及隔离；
      10. 对民众心理健康和福祉的影响，包括但不限于那些受到疫情严重伤害的人；
      11. 对丧亲者精神健康和福祉的影响，包括丧亲后的支持；
      12. 对卫生和护理行业工作人员及其他关键工作人员的影响；
      13. 对儿童和年轻人的影响，包括健康、福祉和社会关怀；
      14. 教育和早期教育；
      15. 关闭和重新开放酒店、零售、体育和休闲、旅行和旅游行业、礼拜场所和文化机构；
      16. 住房和无家可归；
      17. 保护和支持家庭暴力受害者；
      18. 监狱和其他拘留场所；
      19. 司法系统；
      20. 移民和庇护；
      21. 旅行和边境；以及
      22. 维护公共资金安全和管理金融风险。
    2. 英国各地卫生和护理部门的反应包括：
      1. 准备、初始能力和提升能力以及恢复力；
      2. 初次联系111和999等官方医疗保健咨询服务；
      3. 全科医生等初级保健机构的作用；
      4. 医院的疫情管理，包括感染预防和控制、分诊、重症监护能力、患者出院、“不尝试心肺复苏术”（DNACPR）决策的使用、姑息治疗方法、劳动力测试、检查变化以及对员工和人员配备水平的影响；
      5. 养老院和其他护理机构的疫情管理，包括感染预防和控制、居民往返养老院的转移、居民的治疗和护理、探访限制、劳动力测试和检查变化；
      6. 家庭护理，包括无偿护理人员的护理；
      7. 产前和产后护理；
      8. 采购和分配关键设备和物资，包括个人防护装备和呼吸机；
      9. 治疗方法和疫苗的开发、交付和影响；
      10. 疫情对非新冠疫情相关情况和需求的影响；以及
      11. 为那些长期遭受 COVID 困扰的人提供服务。
    3. 针对疫情及其影响的经济应对措施，包括政府采取以下干预措施：
      1. 为企业、就业和自雇人士提供支持，包括冠状病毒就业保留计划、自雇收入支持计划、贷款计划、商业税减免和补助；
      2. 为相关公共服务提供额外资金；
      3. 为志愿和社区部门提供额外资金；以及
      4. 福利和病假工资，以及对弱势群体的支持。
  2. 找出上述经验教训，为英国未来应对疫情做好准备”3
A1.5. 该调查正在调查英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰对疫情的处理情况，其中包括保留和下放事项。苏格兰正在进行一项单独的调查，该调查将评估政策下放给苏格兰政府的领域，如其职权范围所述。英国调查与苏格兰调查合作，尽可能避免工作重复。
A1.6. 为了确保全面、有针对性地审查职权范围内的广泛问题并定期撰写报告，调查委员会的调查分为几个部分或“模块”。模块会按顺序公布并开始收集证据，然后开始考虑核心参与者的申请。每个模块都有初步听证会（决定举行公开听证会的程序）和全面公开听证会，听取证据。调查委员会公布了公开听证会的详细信息。4
A1.7. Inquiry 目前活跃的模块有：

  • 模块 1：恢复力和准备5
  • 模块二：英国核心决策和政治治理6
    • 2A：苏格兰7
    • 2B：威尔士8
    • 2C：北爱尔兰9
  • 模块三：新冠疫情对英国四国医疗保健系统的影响10
  • 模块 4：疫苗和治疗方法11
  • 模块 5：采购12
  • 模块六：护理行业13
  • 模块 7：检测、追踪和隔离14
  • 模块 8：儿童和青少年
  • 模块 9：经济响应

调查委员会将在适当时候公布任何进一步的调查结果。
A1.8. 根据职权范围，调查组还认为，倾听并认真考虑因疫情而遭受苦难或损失的亲人家庭和其他人士的经历对其工作至关重要。调查组将通过多种不同方式做到这一点，包括通过其“倾听练习”——“每个故事都很重要”。15 欢迎 18 岁或以上的人士分享他们觉得可以分享的尽可能多的信息，而无需正式提供证据或参加公开听证会。与调查组分享经验将有助于了解事件及其影响，并制定可以减少未来痛苦的建议。与调查组分享的经验将得到分析，并将制作报告，重点介绍出现的主题。调查组还在开展一项定制的有针对性的研究项目，直接听取一些受疫情影响最大的儿童和年轻人的意见，以帮助为其调查结果和建议提供信息。16

模块 1

A1.9. 本报告涉及 2022 年 7 月 21 日开启的模块 1，其中调查研究了准备和恢复力的主题。模块 1 的目的是评估是否对大流行进行了适当的规划以及对大流行的恢复力。它审查了整个民事紧急情况系统，包括资源、风险管理和大流行准备。
A1.10. 如其范围概要所述，模块 1 考虑了：

  1. “严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2（SARS-CoV-2）和冠状病毒病（COVID-19）的基本特征和流行病学。
  2. 与风险管理和民事应急计划有关的政府架构和专门机构，包括权力下放的行政部门及其架构、地方当局和私营部门机构、此类架构和机构的历史变化以及截至 2020 年 1 月现有的架构、跨组织流程和合作。
  3. 大流行病的规划，包括预测、资源和过去模拟演习的经验教训（包括冠状病毒、新出现的高后果传染病和流感大流行/流行演习）、已实施的应急计划、与大流行/流行风险相关的生物安全问题、国际比较以及过去政策相关调查的历史和经验教训。
  4. 公共卫生服务，包括公共卫生机构的结构、其随着时间的推移而发展以及实践中的准备情况；公共卫生能力、资源和资金水平、英国脱欧带来的任何影响，以及相关机构监测和传达新发疾病的方式。
  5. 相关政府机构在应急规划背景下的经济规划，包括能力和支出承诺以及效率和反欺诈控制。
  6. 为未来的大流行病做好规划，包括（概述）国际应对状况；Covid 19新变种、其他值得关注的病毒的风险，以及人与动物接触/病毒传播疾病的风险。”17
A1.11. 模块 1 主要（但不只）关注 2009 年 6 月 11 日至 2020 年 1 月 21 日之间的时期，如其问题清单中所述。18 概括起来，所审查的问题如下：

  • 严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 和 Covid-19 的特征和流行病学，包括传染病大流行和流行的历史；
  • 英国政府和地方政府有关风险管理和民事应急规划的结构和专业机构；
  • 大流行病的规划，包括预测、资源以及从过去的模拟演习和其他经验以及国际比较中学习；
  • 公共卫生服务，包括能力和资源；
  • 相关政府机构的经济规划；
  • 为未来的流行病进行规划，包括国家和国际范围的监测和警报系统；以及
  • 在规划、准备和建设应对大流行病的能力时，在多大程度上适当考虑了先前存在的不平等（包括《2010 年平等法》规定的受保护特征以及其他类型的不平等和脆弱性）。
A1.12. 根据 2006 年调查规则第 5 条和调查的核心参与者协议，主席在每个模块中指定一定数量的核心参与者，即具有特定兴趣的个人、组织或机构。19 核心参与者在调查过程中拥有更多权利，包括接收文件披露、获得代理、提交法律意见和建议调查线索。他们还可以向调查申请资金以支付法律和其他费用。在模块 1 中，调查收到了 100 多份核心参与者身份申请，主席任命了 28 名核心参与者。
表 3：模块 1 核心参与者
组织/个人名称 公认的法定代表人（出版时） 指定日期
公共卫生主任协会 亨利·伯明翰（Weightmans） 2022 年 9 月 7 日
兰开斯特公国大臣 Sharanjeet Sidhu (政府法律部门) 2022 年 9 月 7 日
威尔士新冠病毒死者家属寻求正义 克雷格·考特（哈丁·埃文斯饰） 2022 年 9 月 7 日
新冠肺炎患者家属寻求正义 艾尔坎·亚伯拉罕森（布劳迪·杰克逊·坎特饰） 2022 年 9 月 7 日
商业贸易部（原商业、能源和工业战略部） Rebecca Torsello（政府法律部门） 2022 年 9 月 7 日
卫生和社会保健大臣 Sarah Wise（政府法律部门） 2022 年 9 月 7 日
北爱尔兰行政办公室 琼·麦克埃尔哈顿 (部门律师办公室) 2022 年 9 月 7 日
政府科学办公室 Amir Mughal（政府法律部门） 2022 年 9 月 7 日
英国财政部 Michael Cockings（政府法律部门） 2022 年 9 月 7 日
伦敦帝国理工学院 保罗·里奇（宾德曼斯） 2022 年 9 月 7 日
地方政府协会 Thelma Stober（地方政府协会） 2022 年 9 月 7 日
国家警察局长委员会 Sarah Winfield（MPS 法律服务局） 2022 年 9 月 7 日
北爱尔兰卫生部 萨拉·欧文 (部门律师办公室) 2022 年 9 月 7 日
英国国民医疗服务体系 阿利斯泰尔·罗伯逊（DAC Beachcroft） 2022 年 9 月 7 日
NHS 苏格兰国家服务中心 莫拉格·谢泼德（Morag Shepherd）（苏格兰国家医疗服务体系） 2022 年 9 月 7 日
北爱尔兰新冠肺炎死者家属寻求正义 康纳·麦加里蒂（PA Duffy & Co） 2022 年 9 月 7 日
首席医疗官办公室 沃里克·奥尔森 (政府法律部门) 2022 年 9 月 7 日
苏格兰公共卫生局 Stefano Rinaldi（中央法律办公室） 2022 年 9 月 7 日
威尔士公共卫生局 Paul Veysey（NHS 威尔士共享服务合作伙伴法律和风险服务） 2022 年 9 月 7 日
苏格兰新冠死者家属 阿梅尔·安瓦尔 (Aamer Anwar & Co) 2022 年 9 月 7 日
苏格兰部长 卡罗琳·比蒂 (苏格兰政府法律局) 2022 年 9 月 7 日
环境、食品和农村事务大臣 Luke Chattaway（政府法律部门） 2022 年 9 月 7 日
内政大臣 沃里克·奥尔森 (政府法律部门) 2022 年 9 月 7 日
英国健康安全局 卡特里娜·麦克洛瑞（米尔斯和里夫） 2022 年 9 月 7 日
威尔士政府 斯蒂芬妮·麦加里（布朗·雅各布森饰） 2022 年 9 月 7 日
威尔士地方政府协会 Thelma Stober（地方政府协会） 2022 年 9 月 7 日
英国医学协会 Brian Stanton（Innovo Law） 2022 年 9 月 28 日
工会代表大会 哈里·汤普森（汤普森律师事务所） 2022 年 9 月 28 日
A1.13. 为了保持听证会的公开性以及主席以尽可能公开透明的方式开展调查的承诺，听证会已安排好，所有希望关注听证会的人都可以观看。听证会通过调查网站或其 YouTube 频道（仍可观看）进行直播，公众可以亲自观看听证会。20
A1.14. 调查组对文件的处理方式在其《文件议定书》中有所规定，该议定书解释了向调查组交付文件的主要原则，包括根据《2006 年调查规则》第 9 条提出的文件或证人陈述请求。21 这应该与《文件编辑调查协议》一起阅读，该协议详细说明了为了向核心参与者披露和发布而对文件进行编辑的方法。22 在本模块中，调查组发出了 200 多项证据请求。调查组收到并审议了 200 多份证人证词和 100,000 多份文件，总计超过 100 万页。其中，有 18,000 多份文件已向核心参与者披露。相关材料已在调查组网站上公布。23
A1.15. 根据 2005 年调查法第 18 条，主席正在采取合理措施确保公众能够查看提供给调查的文件并参加调查听证会。24 听证会期间提供的所有证人陈述和作为证据的文件均已在调查委员会的网站上公布。25 然而，在某些情况下，提供给调查的证据（或其中的部分）应该被禁止向公众披露，以防止对公共利益造成伤害和损害的风险。
作为一般规则，调查委员会将在调查委员会公开听证会之前向核心参与者披露其认为相关且不受限制的所有证人陈述和文件。调查委员会公开听证会上使用的文件或以其他方式作为证据的文件将在调查委员会的网站上公布。26 如果有正当理由反对披露或发布此类相关材料，则可以根据《2005 年调查法》第 19 条并遵循《限制令申请调查议定书》，向主席申请限制令。27 在模块 1 中，主席于 2023 年 12 月 14 日发布了有关删节材料的限制令。28
A1.16. 为了协助调查，我们任命了多组科学和其他专家，涵盖了一系列不同的主题和观点。在模块 1 中，这些专家涉及健康不平等、传染病流行病学、风险管理和恢复力、传染病监测和公共卫生结构。
表 4：模块 1 专家证人
话题 指定专家 专家报告
健康不平等 Clare Bambra 教授（纽卡斯尔大学公共卫生教授）
迈克尔·马尔莫特爵士教授（伦敦大学学院流行病学和公共卫生教授）		 INQ000195843
传染病流行病学 David Heymann 教授（伦敦卫生与热带医学院传染病流行病学教授） INQ000195846
风险管理和韧性 大卫·亚历山大 (David Alexander) 教授（伦敦大学学院风险与减灾教授）
布鲁斯·曼（2004 年至 2009 年民事应急秘书处主任）		 INQ000203349
传染病监测 吉米·惠特沃思教授（伦敦卫生与热带医学院名誉教授）
Charlotte Hammer 博士（剑桥大学唐宁学院 Everitt Butterfield 研究员）		 INQ000196611
公共卫生结构 Claas Kirchhelle 博士（自 2020 年起担任都柏林大学学院历史学助理教授） INQ000205178
A1.17. 如果证人掌握与特定模块相关的证据，调查会邀请证人提供陈述。他们宣誓作证，并接受调查顾问的质询，核心参与者的顾问也可以在主席允许的情况下提问。在 2023 年 6 月 13 日开始、2023 年 7 月 19 日结束的模块 1 公开听证会上，调查听取了来自英国政府、地方政府、流行病学、复原力和卫生结构专家、民间社会团体和遇难者家属的 68 名证人的证词。
表 5：调查听取了模块 1 证人的证词
见证人（角色/组织） 证据日期
吉米·惠特沃思教授（伦敦卫生与热带医学院名誉教授）
Charlotte Hammer 博士（剑桥大学唐宁学院 Everitt Butterfield 研究员）		 2023 年 6 月 14 日
David Heymann 教授（伦敦卫生与热带医学院传染病流行病学教授） 2023 年 6 月 15 日
大卫·亚历山大 (David Alexander) 教授（伦敦大学学院风险与减灾教授）
布鲁斯·曼（2004 年至 2009 年民事应急秘书处主任）		 2023 年 6 月 15 日
Clare Bambra 教授（纽卡斯尔大学公共卫生教授）
迈克尔·马尔莫特爵士教授（伦敦大学学院流行病学和公共卫生教授）		 2023 年 6 月 16 日
凯瑟琳·哈蒙德（Katharine Hammond）（2016 年 8 月至 2020 年 8 月任民事应急秘书处主任） 2023 年 6 月 16 日
戴维·卡梅伦议员（2010 年 5 月至 2016 年 7 月任英国首相） 2023 年 6 月 19 日
克里斯托弗·沃尔马尔德爵士（2016 年 5 月起担任英国卫生与社会保健部常任秘书） 2023 年 6 月 19 日
克拉拉·斯温森（Clara Swinson，自 2016 年 11 月起担任卫生和社会保健部全球和公共卫生总干事，并于 2017 年至 2022 年担任大流行性流感防范计划委员会主席） 2023 年 6 月 19 日
国会议员奥利弗·莱特温爵士（2010 年 5 月至 2016 年 7 月任政府政策部长，2014 年 7 月至 2016 年 7 月任兰开斯特公国大臣） 2023 年 6 月 20 日
乔治·奥斯本议员（2010 年 5 月至 2016 年 7 月任财政大臣） 2023 年 6 月 20 日
萨莉·戴维斯教授爵士（2010 年 6 月至 2019 年 10 月任英格兰首席医疗官） 2023 年 6 月 20 日
马克·沃尔波特爵士教授（2013 年 4 月至 2017 年 9 月任政府首席科学顾问） 2023 年 6 月 21 日
奥利弗·道登议员（Oliver Dowden MP，2018 年 1 月至 2019 年 7 月任内阁办公室议会秘书长；2019 年 7 月至 2020 年 2 月任内阁办公室部长；2021 年 9 月至 2022 年 6 月任内阁办公室不管部部长；2022 年 10 月任兰开斯特公国大臣；2023 年 2 月任内阁办公室国务大臣） 2023 年 6 月 21 日
国会议员杰里米·亨特 (Rt Hon Jeremy Hunt)（2012 年 9 月至 2018 年 7 月任卫生和社会保障大臣） 2023 年 6 月 21 日
罗杰·哈格里夫斯 (Roger Hargreaves)（自 2022 年 7 月起担任 COBR 部门主任） 2023 年 6 月 22 日
克里斯托弗·惠蒂爵士教授（2016 年 1 月至 2021 年 8 月任英国卫生与社会保健部首席科学顾问、2017 年至 2018 年任临时政府首席科学顾问、2019 年 10 月起任英格兰首席医疗官） 2023 年 6 月 22 日
帕特里克·瓦兰斯爵士教授（2018 年 4 月至 2023 年 3 月任政府首席科学顾问） 2023 年 6 月 22 日
Jim McMenamin 博士（苏格兰公共卫生局感染服务部主任兼战略事件主管） 2023 年 6 月 22 日
艾玛·里德（Emma Reed，自 2018 年 2 月起担任卫生和社会保健部应急准备和健康保护主任） 2023 年 6 月 26 日
罗斯玛丽·加拉格尔（Rosemary Gallagher，自 2009 年 7 月起担任皇家护理学院感染预防与控制专业负责人） 2023 年 6 月 26 日
詹妮·哈里斯教授爵士（2021 年 4 月起担任英国卫生安全局首席执行官） 2023 年 6 月 26 日
国会议员 Rt Hon Matt Hancock（2018 年 7 月至 2021 年 6 月任卫生和社会保障大臣） 2023 年 6 月 27 日
邓肯·塞尔比（Duncan Selbie）（2012 年 7 月至 2020 年 8 月任英国公共卫生部首席执行官） 2023 年 6 月 27 日
吉莉安·拉塞尔（Gillian Russell）（2015 年 6 月至 2020 年 3 月任苏格兰政府安全社区主任） 2023 年 6 月 28 日
卡罗琳·兰姆（Caroline Lamb）（苏格兰政府卫生与社会保健总干事，自 2021 年 1 月起担任苏格兰 NHS 首席执行官） 2023 年 6 月 28 日
珍妮·弗里曼（Jeane Freeman，2018 年 6 月至 2021 年 5 月任苏格兰政府卫生和体育部长） 2023 年 6 月 28 日
杰里米·法拉爵士（2023 年 5 月起担任世界卫生组织首席科学家，2013 年至 2023 年担任威康信托基金会主任） 2023 年 6 月 29 日
苏格兰议会议员尼古拉·斯特金 (Nicola Sturgeon)（2014 年 11 月至 2023 年 3 月任苏格兰首席部长） 2023 年 6 月 29 日
约翰·斯威尼议员（John Swinney MSP，2014 年 11 月至 2023 年 3 月任苏格兰政府副首席大臣） 2023 年 6 月 29 日
凯瑟琳·弗朗西斯（Catherine Frances，自 2019 年 4 月起担任住房和社区发展部地方政府、恢复力和社区事务总干事） 2023 年 6 月 29 日
弗兰克·阿瑟顿爵士（2016 年 8 月起担任威尔士首席医疗官） 2023 年 7 月 3 日
安德鲁·古德尔博士（2021 年 9 月起担任威尔士政府常任秘书） 2023 年 7 月 3 日
2023 年 7 月 4 日
昆汀·桑迪弗 (Quentin Sandifer) 博士（2012 年 10 月至 2020 年 12 月任威尔士公共卫生服务执行主任兼医疗主任） 2023 年 7 月 4 日
沃恩·盖辛 (Vaughan Gething) 先生（2016 年 5 月至 2021 年 5 月任威尔士政府卫生与社会服务部长） 2023 年 7 月 4 日
马克·德雷克福德 (Mark Drakeford) 先生 (2018 年 12 月至 2024 年 3 月任威尔士首席大臣) 2023 年 7 月 4 日
凯瑟琳·考尔德伍德 (Catherine Calderwood) 博士（2015 年 4 月至 2020 年 4 月任苏格兰首席医疗官） 2023 年 7 月 5 日
吉姆·麦克马纳斯教授（2021 年 10 月至 2023 年 10 月公共卫生主任协会主席） 2023 年 7 月 5 日
Kevin Fenton 教授（自 2022 年 7 月起担任公共卫生学院院长） 2023 年 7 月 5 日
马克·伍尔豪斯教授（爱丁堡大学传染病流行病学教授） 2023 年 7 月 5 日
丹尼斯·麦克马洪博士（2021 年 7 月起任北爱尔兰执行办公室常任秘书） 2023 年 7 月 6 日
雷格·基尔帕特里克（Reg Kilpatrick，自 2020 年 9 月起担任威尔士政府新冠疫情协调总干事） 2023 年 7 月 6 日
罗宾·斯旺 (Robin Swann) MLA（2020 年 1 月至 2022 年 10 月任北爱尔兰卫生部长） 2023 年 7 月 6 日
Claas Kirchhelle 博士（自 2020 年起担任都柏林大学学院历史学助理教授） 2023 年 7 月 10 日
迈克尔·麦克布莱德爵士教授（自 2006 年 9 月起担任北爱尔兰首席医疗官） 2023 年 7 月 10 日
阿琳·福斯特 (Arlene Foster) 阁下，阿加德鲁姆西福斯特男爵夫人 DBE（2016 年 1 月至 2017 年 1 月任北爱尔兰首席部长） 2023 年 7 月 11 日
理查德·彭格利（Richard Pengelly，2014 年 7 月至 2022 年 4 月任北爱尔兰卫生部常任秘书） 2023 年 7 月 11 日
米歇尔·奥尼尔 (Michelle O’Neill) MLA（2020 年 1 月至 2022 年 2 月任北爱尔兰副首席部长） 2023 年 7 月 12 日
马克·劳埃德（Mark Lloyd，2015 年 11 月起任地方政府协会首席执行官） 2023 年 7 月 12 日
艾莉森·艾伦 (Alison Allen)（自 2022 年 2 月起担任北爱尔兰地方当局协会首席执行官） 2023 年 7 月 12 日
艾丹·道森（Aidan Dawson，2021 年 7 月起任北爱尔兰公共卫生局首席执行官） 2023 年 7 月 12 日
马库斯·贝尔（Marcus Bell，2020 年 9 月起担任平等中心主任） 2023 年 7 月 13 日
梅兰妮·菲尔德（2015 年起担任平等与人权委员会首席战略与政策官） 2023 年 7 月 13 日
奈杰尔·爱德华兹（Nigel Edwards，2014 年起担任纳菲尔德信托基金会首席执行官） 2023 年 7 月 13 日
理查德·霍顿博士（1995 年《柳叶刀》主编） 2023 年 7 月 13 日
迈克尔·戈夫议员（2019 年 7 月至 2021 年 9 月任兰开斯特公国大臣、2020 年 2 月至 2021 年 9 月任内阁办公室部长、2021 年 9 月至 2022 年 7 月及 2022 年 10 月任住房和社区事务国务大臣） 2023 年 7 月 13 日
凯特·贝尔 (Kate Bell)（自 2022 年 12 月起担任工会代表大会助理秘书长） 2023 年 7 月 17 日
杰里·墨菲 (Gerry Murphy)（自 2022 年 12 月起担任爱尔兰工会大会助理秘书长） 2023 年 7 月 17 日
菲利普·班菲尔德教授（自 2022 年 7 月起担任英国医学协会英国理事会主席） 2023 年 7 月 17 日
Jennifer Dixon 博士（2013 年起担任健康基金会首席执行官） 2023 年 7 月 17 日
迈克尔·亚当森（Michael Adamson，2014 年 11 月起任英国红十字会首席执行官） 2023 年 7 月 17 日
马特·福勒（新冠疫情丧亲家庭正义组织联合创始人） 2023 年 7 月 18 日
简·莫里森（Jane Morrison）（苏格兰新冠死者家属协会主要成员） 2023 年 7 月 18 日
安娜-路易斯·马什-里斯（Covid-19 丧亲家庭正义威尔士组织联合领导人） 2023 年 7 月 18 日
布伦达·多赫蒂（Brenda Doherty）（北爱尔兰新冠肺炎死难者家属寻求正义组织负责人之一） 2023 年 7 月 18 日
A1.18. 建立公开调查是为了审查事实，查明到底发生了什么。这是一个审讯式的程序，而不是对抗式的程序。本报告的结论和建议基于对调查收到的全部证据的客观评估。
A1.19. 2006 年调查规则第 13(3) 条禁止纳入任何“明确或重大的批评” ，除非已发出警告信，且相关人员有合理的机会作出回应。29 词组 ”明确或重大的批评” 的解释较为宽泛，以确保任何可能被视为本报告中批评对象的行为都有机会作出回应。已向符合第 13 条规定的人员发出警告信，主席在最终确定本报告之前考虑了对这些信件的回复。
A1.20. 本报告中调查小组对模块 1 的调查目的是检查是否已为英国政府和地方政府在 Covid-19 疫情爆发时做出必要的决策奠定了基础。在模块 2（英国核心决策和政治治理）中，调查小组正在考虑这些政府为应对 Covid-19 疫情而采取的政策是否正确，即这些政策是否与风险成比例。
A1.21. 在模块 1 中，主席得到了法律顾问、律师、律师助理和秘书处其他成员组成的调查小组的大力协助。
表 6：模块 1 顾问团队
角色 姓名
首席法律顾问 Hugo Keith KC、Kate Blackwell KC
初级法律顾问 Jamie Sharma、Bo-Eun Jung、Joshua Cainer、Zeenat Islam

术语和参考文献

A1.22. 鉴于案件性质，调查所考虑的证据包含大量技术和专业术语，调查已尽力在本报告中尽量减少这些术语的使用。一些证人和文件还使用了一系列缩写和首字母缩略词。这些术语在 附录 3：术语表但为了避免混淆并协助读者，调查已在本报告中完整列出名称和其他关键短语。
A1.23. 为方便参考，下面列出了一些对于理解本报告尤为重要的术语。

关键术语

A1.24. 导致新冠病毒疾病（即 Covid-19）的病毒是 SARS-CoV-2。然而，在不需要这种特异性的情况下，根据世界卫生组织的惯例，本调查使用“Covid-19”来指代病毒和疾病。
A1.25. 新冠疫情需要国家和地方政府共同采取行动。威尔士、苏格兰和北爱尔兰各自都有由各自选民选举产生的立法机构和行政机构（本报告中称为“地方政府”）。虽然每个权力下放方案都不同，但每个政府都负责一系列主题，包括卫生、教育和交通。英格兰没有自己的立法机构，而是由英国议会就国防和外交等英国范围内的“保留”（即非地方政府）问题立法，并就下放给其他国家的问题为英格兰立法。英国议会有时也会为其他群体立法——例如，在英格兰和威尔士就司法问题立法。
A1.26. 英国政府负责英格兰各方面的政府政策。在新冠疫情期间，卫生和社会保健部负责英格兰的卫生和成人社会保健事务政策（以及
在英国范围内，针对一些未下放的相同事项的要素进行管理）。2018 年 1 月之前，卫生和社会保健部被称为卫生部。本报告根据相关时间段使用了该部门及其国务大臣的正确名称。对于 2018 年 1 月之前和之后的参考资料，本报告使用当前名称。
A1.27. 最复杂的民事紧急情况具有许多潜在影响，因此涉及政府的“整个系统”甚至“整个社会”。本报告对复杂民事紧急情况做出调查结果和建议时，调查指的是需要政府采取跨部门方法进行准备和响应的“全系统民事紧急情况”。有些仅与流行病有关。

参考

A1.28. 参考文献如“克莱尔·班布拉 2023 年 6 月 16 日 46/18-23' 或者 'INQ000087205_0005本报告脚注中的“与调查网站上提供的资料相关”。30
A1.29. 调查听证会的记录按人员、听证日期以及内部页码和行号列出。例如，“克莱尔·班布拉 2023 年 6 月 16 日 46/18-23' 指的是克莱尔·班布拉教授于 2023 年 6 月 16 日提供的证据，第 46 页，第 18 至 23 行。
A1.30. 文献证据以文件编号以及相关页码和段落编号来引用。例如，“INQ000087205_0005 第 20 段提及文件 INQ000087205，第 5 页，第 20 段。
A1.31. 脚注中列出了公开可用的文件，以及更广泛的互联网和调查网站链接。例如： 英国政府复原力框架，英国政府，2022 年 12 月，第 14 段（https://www.gov.uk/government/publications/the-uk-government-resilience-framework; INQ000097685).

  1. 看 https://covid19.public-inquiry.uk/documents/terms-of-reference/，其中包括调查职权范围的翻译；有关 2005 年调查法，请参阅 https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/12/contents.
  2. https://covid19.public-inquiry.uk/documents/terms-of-reference
  3. https://covid19.public-inquiry.uk/documents/terms-of-reference
  4. 看 https://covid19.public-inquiry.uk/structure-of-the-inquiry 了解更多信息。
  5. https://covid19.public-inquiry.uk/modules/resilience-and-preparedness/
  6. https://covid19.public-inquiry.uk/modules/core-uk-decision-making-and-political-governance-module-2/
  7. https://covid19.public-inquiry.uk/modules/core-uk-decision-making-and-political-governance-scotland-module-2a/
  8. https://covid19.public-inquiry.uk/modules/core-uk-decision-making-and-political-governance-wales-module-2b/
  9. https://covid19.public-inquiry.uk/modules/core-uk-decision-making-and-political-governance-northern-ireland-module-2c/
  10. https://covid19.public-inquiry.uk/modules/impact-of-covid-19-pandemic-on-healthcare-systems-in-the-4-nations-of-the-uk/
  11. https://covid19.public-inquiry.uk/modules/vaccines-and-therapeutics-module-4/
  12. https://covid19.public-inquiry.uk/modules/procurement-module-5/
  13. https://covid19.public-inquiry.uk/modules/care-sector-module-6/
  14. https://covid19.public-inquiry.uk/modules/test-trace-and-isolate-module-7/
  15. https://covid19.public-inquiry.uk/every-story-matters/
  16. 看 https://covid19.public-inquiry.uk/news/hundreds-of-children-and-young-people-set-to-tell-the-inquiry-how-the-pandemic-affected-them/ 了解更多信息。
  17. https://covid19.public-inquiry.uk/wp-content/uploads/2023/05/Module-1-Outline-of-Scope.pdf
  18. https://covid19.public-inquiry.uk/wp-content/uploads/2023/05/Module-1-List-of-Issues-dated-06-April-2023.pdf
  19. 有关 2006 年调查规则，请参阅 https://www.legislation.gov.uk/uksi/2006/1838/contents/made；有关核心参与者协议，请参阅 https://covid19.public-inquiry.uk/wp-content/uploads/2023/05/Core-Participant-Protocol.docx-1.pdf.
  20. https://covid19.public-inquiry.uk/hearings/resilience-and-preparedness/; https://www.youtube.com/@UKCovid-19Inquiry/videos
  21. https://covid19.public-inquiry.uk/wp-content/uploads/2022/11/2022-11-15-Protocol-on-Documents.pdf; https://www.legislation.gov.uk/uksi/2006/1838/article/9/made
  22. https://covid19.public-inquiry.uk/wp-content/uploads/2023/05/2022-10-04-Inquiry-Protocol-on-the-Redaction-of-Documents.pdf
  23. https://covid19.public-inquiry.uk/documents/
  24. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/12/contents
  25. https://covid19.public-inquiry.uk/documents/
  26. https://covid19.public-inquiry.uk/documents/
  27. 有关 2005 年调查法，请参阅 https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/12/section/19；有关限制令申请的议定书，请参阅 https://covid19.public-inquiry.uk/wp-content/uploads/2022/11/2022-10-11-Inquiry-Protocol-on-Applications-for-Restriction-Orders-.pdf.
  28. https://covid19.public-inquiry.uk/wp-content/uploads/2023/12/15164756/2023-12-14-Module-1-General-Restriction-Order.pdf
  29. https://www.legislation.gov.uk/uksi/2006/1838/made
  30. https://covid19.public-inquiry.uk/hearings/resilience-and-preparedness/

附录 2：练习

A2.1. 本附录详细介绍了 2002 年至 2018 年期间英国和地方权力下放国家进行的与大流行病防范和恢复能力相关的关键模拟演习。模拟演习分为四种类型：

  • 研讨会练习 （看 表 7 中的红色行): 这些活动可能在研讨会框架内进行，研讨会还包括小组讨论。它们通常是低成本的活动，向参与者介绍组织以及应对事件的程序。它们主要旨在关注应对紧急情况的某个特定方面。重点是发现问题和寻找解决方案，而不是决策。1
  • 桌面或桌面练习 （看 表 7 中的绿色行): 这些是基于纸质的练习，是测试计划、程序和人员的一种经济高效的方法。2 虽然很难大规模开展，但参与者有机会与其他参与机构互动，了解其角色和职责。这些练习可以让参与者发挥想象力，产生高度的真实感。参与者学会理解现实的关键反应，并了解在紧急情况下可能与他们一起工作的人。3
  • 控制或指挥所演习 （看 表 7 中的黄色行): 这些是角色扮演练习，涉及来自每个参与组织的团队领导（和通讯团队），他们在实际事件或现场演习期间将使用的控制或指挥所进行定位。4 它们测试了参与机构远程团队领导之间的沟通安排，更重要的是信息流。与现场演习相比，这些演习不涉及一线员工，因此在测试计划、程序和关键人员方面既经济又高效。5
  • 现场练习 （看 表 7 中的蓝色行): 这些测试范围从对响应措施的一个组成部分进行小规模测试，例如疏散建筑物、“事件”现场或受影响社区，到对整个组织对事件的响应进行全面测试。现场演习是确认应急通信是否正常运行的最佳方式，而使用“伤亡”可以增加真实性。它们是全面测试处理媒体安排的唯一方法。6
表 7：与大流行防范和恢复能力相关的关键模拟演习
概述 主要目标和参与者 主要发现/关注点 主要建议
整洁演习
2003 年 6 月 6 日
英格兰和威尔士

卫生防护局委托进行的有关严重急性呼吸道综合症（SARS）的桌上演习

INQ000235217		 探索英格兰西南部和威尔士当地医疗保健系统应对日益增多的 SARS 病例的能力。

探讨与大流行应对相关的其他问题，包括接触者追踪安排、隔离程序和资源需求（INQ000235216_0002).

参与者包括卫生部、健康保护局、NHS 信托机构、内阁办公室、苏格兰行政院和其他政府部门（INQ000235216_0014-0015).		 容量
  • 人员配备
  • 重症监护病房床位容量
  • 急诊科
  • 个人防护设备（PPE）
  • 接触者追踪
  • NHS 应急容量（INQ000235217_0004)
角色和职责 沟通
  • 在对此次活动发表评论的代表中，超过 85% 提到了有效沟通的必要性，包括自上而下、自下而上和横向沟通，以及外部和内部沟通（INQ000235217_0006).
 容量
  • 需要应急能力和救援安排
  • 明确个人防护装备库存，确保安全储存（INQ000235217_0004)
角色和职责
  • 建立跨境联络（英格兰西南部/威尔士）战略以满足已确定的需求。
  • 明确区域和国家政府内部的角色和职责（INQ000235217_0005)
规划
  • 重新审查 SARS 应急计划——有些层面过于复杂，建议需要在整个英国保持一致。它需要反映更好的风险评估。
  • 制定养老院战略以满足已确定的需求（INQ000235217_0006).
巨人演习
2003 年 12 月 9 日
北爱尔兰

卫生、社会服务和公共安全部委托进行的有关 SARS 的实况演习

INQ000206664_0001		 测试北爱尔兰爆发 SARS 疫情时卫生界的反应。卫生、社会服务和公共安全部以及健康保护局参与了此次会议。观察员（包括其他委员会、信托机构、政府部门和司法管辖区）也出席了会议（INQ000206664_0002). 容量 规划
  • 关于避免 SARS 冠状病毒传播的一级预防措施的讨论还不够充分（INQ000206664_0015)
角色和职责 		容量
  • 建立运营接触者追踪机制，并有可能在董事会和信托层面扩大规模（INQ000206664_0006)
规划 角色和职责
本纳奇演习
2004 年 12 月 2 日
苏格兰

苏格兰健康保护局针对 SARS 的桌面演习

INQ000187903_0001		 测试苏格兰应对 SARS（以及可能大规模传播并对社会造成影响的类似感染）的整体准备情况。

演习形式是基于参与应对工作的关键代表组成的联合小组。他们单独和集体探讨了一系列与 SARS 爆发有关的问题。演习分为四个阶段，跨越一个为期 10 周的假想场景（INQ000187903_0001)。NHS 信托机构、苏格兰救护服务中心、地方当局、格兰扁地区紧急事务委员会战略小组、苏格兰健康保护局和苏格兰行政院的代表出席了会议（INQ000187903_0001).		 容量 角色和职责 规划 规划
  • 简化、消除不一致之处并更新当前过多的国家传染病计划（INQ000187903_0002)
冬柳运动
2007 年 1 月至 2 月
英国范围内

受日本厚生劳动省和内阁府委托进行的有关流感大流行的桌面和现场演习

INQ000128977		 检查对流感大流行可能带来的重大破坏性挑战的准备情况。

冬柳演习分两个阶段进行。第一阶段于 2007 年 1 月 30 日举行，包括一次全国范围的桌面演习。第二阶段于 2007 年 2 月 16 日至 21 日举行，根据第一阶段做出的决定，进行了为期数天的全国性全面演习。演习旨在测试英国在 4 级警戒期间（英国广泛病例）在地方、地区和国家层面的应对措施（INQ000128977_0004).

来自英国政府、工业界和志愿部门的众多组织的 5,000 多人参加了此次活动（INQ000128977_0003).		 沟通
  • 需要更好地与公众和社区互动，特别是社区对弱势群体的责任（INQ000128977_0005)
容量 权力下放的行政机构
  • 应对流感大流行的许多方面都属于苏格兰、威尔士和北爱尔兰权力下放政府的职权范围。此次演习强调了权力下放政府之间在若干政策领域可能存在差异。演习还表明，英国和爱尔兰共和国有必要在流感大流行应对计划方面继续保持密切联系（INQ000128977_0005)
 沟通
  • 在国家层面，加强并规范中央政府与国际机构的联系，例如世界卫生组织和欧洲疾病预防控制中心（INQ000128977_0005)
容量
  • 继续讨论英国储备物资的成本和收益，包括医护人员使用的口罩和抗生素（INQ000128977_0015)
权力下放的行政机构
  • 明确国家应急计划中哪些政策和应对领域属于地方政府的职责范围（INQ000128977_0011)
塔利辛演习
2009 年 11 月 18 日
威尔士

威尔士政府（威尔士复原力伙伴关系小组）委托进行的有关大流行性流感的现场演习

INQ000128976		 通过在威尔士各地进行现场演习测试泛威尔士应对计划和流感大流行计划。

此次演习是内阁办公室为应对流感大流行而开展的复原力工作的一部分。为此，内阁办公室资助了英格兰各地区和威尔士的一系列“黄金标准”演习。在英格兰，演习在每个地区的一个地方复原力论坛区域进行，而在威尔士，演习作为塔里埃辛演习的一部分在所有四个地方复原力论坛区域同时进行（INQ000128976_0003).

共有来自威尔士各地的 62 名参与者同意参加研讨会。邀请函已发送给当地复原力论坛和各个机构，以实现地理和组织平衡（INQ000128976_0005).		 规划 权力下放的行政机构
  • 英格兰和威尔士在卫生应对方面采取的不同政策方向导致地方层面出现混乱和紧张，特别是在边境地区（INQ000128976_0008).
 规划
  • 进一步开展工作，解决过度死亡管理、社会关怀和学校方面的问题（INQ000128976_0016).
天鹅座演习（威尔士）
2014 年 10 月
威尔士

威尔士政府就流感大流行进行现场演习

INQ000128979
INQ000107136		 实施针对流感大流行的泛威尔士应对计划，以便在威尔士地方和国家层面实施战略决策程序。

演习计划分三个阶段举行：2014年5月举行卫生规划和应对研讨会；2014年10月13日至16日举行主要演习；随后举行恢复演习。

威尔士政府、威尔士公共卫生部和地方恢复论坛以及威尔士民事应急委员会 (INQ000107136_0001).		 容量
  • 私营养老院在疫情期间照顾弱势群体的能力和准备情况（INQ000107136_0003)
 容量
  • 威尔士政府社会服务部门设立一个小组，专门负责调查弱势群体问题以及识别高危人群所需的行动（INQ000107136_0003).
埃博拉疫情防控应急演习
2015 年 3 月 10 日
英格兰

英国国民医疗服务体系委托举办的有关埃博拉病毒病的研讨会演习

INQ000090428		 对英国医院和卫生机构应对新型高危传染病（埃博拉）的应急能力和恢复能力进行压力测试。

应急能力演习在伦敦举行，为期一天。演习包括引导式讨论和针对情景所需响应的结构化演练。参与演习的有 NHS England、Public Health England、四个 NHS 应急中心、公共卫生主管和四个相关救护服务信托机构的高级卫生和通讯官员。一个主题专家小组也随时准备就所提出的任何问题做出贡献和回应（INQ000090428_0007).		 容量
  • 应尽早确定升级对医院资源和人员配置的潜在影响，以及对整体应急中心容量安排和提取额外资源的能力的潜在影响（INQ000090428_0013).
  • 传染病床位容量和影响 INQ000090428_0016)
 容量
  • 考虑如何将返回的医护人员纳入系统，作为紧急救援中心的额外资源 INQ000090428_0025)
训练
  • 投资培训和演习，包括确定整个 NHS 系统的传染病培训国家标准。这应该与调试和人员配置弹性挂钩（INQ000128976_0025).
瓦尔韦德演习
2015 年 5 月 25 日
英格兰

英国公共卫生部受全球卫生安全倡议样本共享工作组委托，就新型冠状病毒进行指挥所演习 - 样本共享

INQ000022722		 测试在公共卫生紧急事件期间快速共享非流感病原体实验室样本和相关样本的安排。

这是一次国际演习，模拟南美洲虚构国家巴尔韦德爆发新型冠状病毒疫情并成为国际关注的突发公共卫生事件。

演习参与者包括全球卫生安全倡议样本共享工作组成员国和组织的代表、各国卫生部、国家级指定实验室以及其他参与跨境样本共享过程的相关利益相关方和政府部门。欧盟委员会也以支持角色参与了演习（INQ000022722_0004).		 训练
  • 样本共享过程非常复杂，有许多临时机制。总体而言，这些机制是有效的，但缺乏对流程的共享知识可能会导致延误（INQ000022722_0004).
 训练
  • 提高全球卫生安全倡议成员对正在开展的各项研究项目的认识，以加强公共卫生应对期间协同工作和活动的目标（INQ000022722_0028).
  • 在既定流程的基础上，与全球卫生安全倡议成员分享从演习和真实事件中得到的经验教训（INQ000022722_0028).
演习爱丽丝
2016 年 2 月 15 日
英格兰

卫生部委托进行的有关中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）的桌上演习

INQ000090431		 探讨与英格兰疫情相关的政策、应对措施和问题。

此次演习由英国卫生部委托进行，以回应首席医疗官对英格兰大规模 MERS-CoV 疫情应对计划和应变能力提出的担忧。

英国国民医疗服务体系、英国公共卫生部和卫生部参加了演习。内阁办公室、地方政府和政府科学办公室观察了演习（INQ000090431).		 容量
  • PPE 级别及其使用指导的必要性
规划
  • 隔离与自我隔离，以及对两种选择的明确要求
  • 社区抽样规划
沟通
  • 与一线员工进行有效的比例沟通以及保持一致的公共信息（INQ000090431_0015).
 容量
  • 考虑获得足够数量的适当个人防护装备。有人建议储备疫情物资，以确保有足够数量的物资可用（INQ000090431_0009).
  • 规划扩大（测试）产能的流程（INQ000090431_0004).
能力
银天鹅演习
2016 年 4 月
苏格兰

苏格兰政府（复原力部门）牵头开展一系列有关流感大流行的桌面演习

INQ000103012		 评估苏格兰地方和国家对长期流感大流行爆发的准备和应对措施。

这是全民锻炼的新方法。这种方法最成功的方面之一是，这些活动为 600 多人提供了参与的机会，其中包括来自 NHS 和地方当局的参与者（INQ000103012_0008).		 容量 规划
  • 超额死亡（INQ000103012_0024)
  • 个人防护装备的分配（INQ000103012_0017)
  • 讨论的重点是，一旦出现大流行威胁并随后由世界卫生组织宣布，就需要就流程达成一致和理解，并确定服务的优先次序（INQ000103012_0010).
训练
  • 与 PPE 适合性测试相关的困难是一个反复出现的主题（INQ000103012_0017).
 容量
  • 与英国政府协商，研究建立疫情期间使用的紧急人员配备程序（INQ000103012_0005).
规划
  • 审查国家计划以确保将演习中的经验教训纳入其中（INQ000103012_0005).
  • 审查疫情应对计划，评估其如何应对疫情规划假设中所述的服务需求大幅增加的情况（INQ000103012_0005).
训练
天鹅座演习
2016年10月18日至20日
英国范围内

卫生部委托进行的有关流感大流行的现场演习

INQ000022792		 评估英国对流感大流行爆发的准备和应对情况（INQ000022792_0003).

基于四次模拟 COBR 会议。演习发生在疫情爆发的第七周，影响了英国多达 50% 的人口，导致 200,000 至 400,000 人死亡。来自地方政府、卫生部和其他 12 个政府部门、威尔士 NHS、英格兰 NHS、英格兰公共卫生部、八个地方复原力论坛和六所监狱的 950 多名代表参加了演习（INQ000022792_0005).		 容量
  • 有效应对流感大流行需要有能力向重点地区增派资源，但有些地区却缺乏这种能力（INQ000022792_0008)
  • 在英国疫情爆发期间，主题专家可能无法就当地和地区的应对措施提供建议（INQ000022792_0009)
规划
  • 一些组织之间和组织内部的孤岛规划（INQ000022792_0006)
  • 缺乏对可能影响 50% 人口的流行病的潜在影响的了解（INQ000022792_0006)
  • 依赖企业对 2009 年至 2010 年 H1N1 流感大流行（“猪流感”）应对措施的记忆，而不是诉诸正式的应急准备计划（INQ000022792_0007)
英国的准备和响应
  • 就计划、政策和能力而言，英国的准备和应对不足以应对一场将在全国范围内对所有领域产生影响的严重流行病的极端要求（INQ000022792_0006).
 容量
  • 考虑为合理的最坏情况制定紧急安排，由英国国民医疗服务体系 (INQ000022792_0014)
规划
  • 建立信息和关键指导及计划的中央存储库（INQ000022792_0006).
  • 在流感大流行期间，围绕管理地方和国家层面的更广泛后果和跨政府问题进行战略决策过程（INQ000022792_0031)
宽街演习
2018 年 1 月 29 日
英格兰

由高后果传染病项目委员会委托进行的有关未来确定性高后果传染病 (HCID) 的讨论性练习

INQ000090442		 考虑英格兰未来确定的 HCID 服务，以及 HCID 事件可能给专业合作伙伴带来的挑战，这些挑战与英格兰拟议的 HCID 服务有关（INQ000090442_0005).

2018 年 1 月 29 日，这项以讨论为基础的活动在伦敦举行。参与者来自英国公共卫生部和英国国民医疗服务体系。此外，卫生和社会保健部的一名观察员也出席了活动（INQ000090442_0008).		 能力 能力
  • 对于 HCID 服务的启动，请考虑减少周转时间的选项，特别是在患者附近进行样本检测和在多个样本进行检测（INQ000090442_0005).
训练
  • 确保 NHS 员工了解 HCID 协议以及相关途径和算法（INQ000090442_0017).
虹膜运动
2018 年 3 月 12 日
苏格兰

苏格兰政府卫生保护部门就 MERS-CoV 开展的桌面练习

INQ000147839		 评估苏格兰国民医疗服务体系对疑似 MERS-CoV 疫情的应对措施。

2018 年 3 月 12 日，苏格兰进行了一次桌面演习，探讨苏格兰 NHS 委员会在一个或多个委员会区域出现疑似（后来确诊）MERS-CoV 病例时将面临的挑战。演习参与者代表了苏格兰 NHS 委员会、包括 NHS 24 和苏格兰健康保护局在内的国家委员会以及苏格兰救护服务局（INQ000147839_0004).		 容量 训练 规划 容量
  • 董事会确保考虑广泛的接触者追踪对资源的影响（INQ000147839_0015).
训练
  • 解决初级和二级护理的 PPE 要求，通过新成立的健康保护准备小组 (INQ000147839_0015).
异食癖练习
2018 年 9 月 5 日
英格兰

英国国家医疗服务体系委托进行的有关流感大流行的桌面演习

INQ000023034		 通过提供探索现有流程和安排的机会，审查和评估初级保健中大流行性流感的防范和应对情况。

其目的是为 NHS 初级保健应对流感大流行的三个关键阶段吸取教训：发现和评估（最初几天/几周）；治疗和升级（第 6/7 周大流行高峰）；以及恢复（数月后）。

该研究得到了英国国民医疗服务体系 (NHS England) 和英国公共卫生部 (Public Health England) 的支持。参与者包括 NHS 信托机构、英国牙科协会、英国医学协会全科医生委员会、验光师学院、护理质量委员会和皇家药学会 (INQ000023034_0005).		 容量 角色和职责
  • 在疫情期间，清晰的沟通对于提供清晰的信息和保证至关重要。这需要计划和流程保持一致，初级保健利益相关者也需要明确自己的角色（INQ000023034_0016).
沟通
  • 在疫情期间，与员工和公众进行清晰沟通对于提供清晰度和保证至关重要 INQ000023034_0016).
 容量
  • 进一步考虑招募和管理人员以协助应对，包括在什么时候需要援助，因为突发能力的临界点在不同的初级保健服务中有所不同（INQ000023034_0017).
沟通
  • 独立机构协调与该行业的沟通，传递一致信息。还要考虑与公众沟通的方式，告知他们该做什么、该去哪里 INQ000023034_0017).

附录 3：术语表

词汇表
术语（缩写） 描述
唐宁街 10 号 首相办公室支持首相制定和实施英国政府的总体战略和政策重点，并向议会、公众和国际观众传达英国政府的政策。
危险病原体咨询委员会 英国卫生和社会保健部科学顾问委员会。其工作包括向英国政府提供有关接触病原体风险的独立科学建议。
空气传播 通过受感染个体产生的含有病毒的极小呼吸道飞沫，在短距离或长距离内进行传播。
抗生素 用于治疗或预防细菌感染的药物。
抗病毒药物 用于治疗或预防病毒感染的药物。
公共卫生主任协会 公共卫生主管的代表组织。
无症状 有感染但没有任何症状。
禽流感 一种适应鸟类的流感病毒。禽流感还可传染给其他动物，包括人类，并可能进化出在人与人之间有效传播的能力。
行为科学 对人类和动物行为的科学研究，包括心理学、人类学和社会学等学科。
生物安全 为保护人类、动物和环境健康免受生物威胁而采取的准备、政策和行动。
“黑天鹅”事件 这是一种前所未有的灾难性情景，超出了我们的经验范围，超出了我们合理思考的能力，因此，它不太可能发生，也无法预测。
英国医学协会 英国医生和医学生的工会和专业机构。
内阁 由最资深的政府部长组成的团队，负责领导特定的政策领域。
内阁办公室 英国政府部委，由 28 个机构和公共团体提供支持。它支持首相，确保政府有效运作，并在某些关键政策领域发挥领导作用。
病死率 确诊患有某种疾病并因此死亡的人数百分比。
1 类和 2 类响应者 根据 2004 年《民事突发事件法》：

第一类响应者是负责应对大多数紧急情况的核心组织（紧急服务部门、地方当局和 NHS 机构），他们须履行全套民事保护职责。

第 2 类响应者是那些严重参与影响其特定行业的事件但不太可能参与规划工作核心的组织（健康与安全执行局、运输和公用事业公司）。他们的职责较少：与其他第 1 类和第 2 类响应者合作并分享相关信息。
兰开斯特公国大臣 内阁办公室高级部长兼内阁成员，负责管理兰开斯特公国的地产和租金。负责监督所有内阁办公室政策、民事应急、恢复力和国家安全。
财政大臣 英国政府的首席财政大臣，全面负责财政部事务。
首席医疗官 一名合格的执业医师，是政府在卫生事务方面最资深的顾问，也是地方政府所有公共卫生主管和政府医疗行业的专业负责人。英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰设有单独的首席医疗官。

英格兰首席医疗官是英国政府的首席医疗顾问。
首席科学顾问 高级科学顾问在大多数政府部门工作，负责监督和保证科学能力和活动。
2004年民事突发事件法 为英国的民事保护提供框架的立法。它还允许制定临时特别立法（紧急法规）以帮助应对最严重的紧急情况。
民事应急小组（北爱尔兰） 北爱尔兰公共部门的主要民事应急战略准备机构，负责通过就跨领域问题商定政策和战略，为民事应急准备提供战略领导。该机构通常由一名高级公务员担任主席，但也可以由首席部长和副首席部长共同担任主席，或由首席部长和副首席部长共同提名另一位部长担任主席。北爱尔兰所有政府部门、北爱尔兰办公室以及地方政府和应急服务部门等的代表均出席了该机构。
民事应急小组（威尔士） 2006 年左右成立的一组高级政策官员开会讨论威尔士的应急准备战略，考虑新出现的风险并确定政府各部门的适当规划、响应和恢复。它还管理威尔士政府对紧急情况的内部响应。如果确定需要更广泛的外部利益相关者参与，则根据泛威尔士响应计划的条款，该小组正式重组为威尔士民事应急委员会。
民事应急秘书处 内阁办公室专门负责管理英国政府对全国性重大事件的准备和响应。与政府各部门合作确定和管理风险并协调民事应急安排，向首相提供有关民事紧急情况的建议，管理 COBR，与权力下放的政府部门和当地响应人员合作以确保计划和能力到位，并监督准备和响应系统的高级别演习或测试。

2022 年 7 月由 COBR 部门和复原力理事会取代。
联合放射治疗 英国政府应对全系统民事紧急情况的国家危机管理中心。它提供协调机制，使英国政府能够快速应对需要紧急决策的紧急情况。它的名字最初源于其位于内阁办公室会议室的位置。
社区传播 当某种疾病在社区中传播，而具体来源不明时（例如，无法将其与来自国外的旅行者联系起来）。
作战概念 （英国政府） 一份列出英国应对和恢复紧急情况的安排的文件。
接触 与感染检测呈阳性的人有过密切接触的人。
接触者追踪 识别与确诊传染病病例有关的来源和接触者。控制感染蔓延的公共卫生措施。
遏制 旨在防止社区传播的疾病控制策略，例如通过追踪感染者的接触者。
应急计划 计划做好在紧急情况下有效应对的准备。
冠状病毒 导致人类呼吸系统疾病的一类病毒。
对策 为减轻或抑制流行病的影响而采取的措施，例如接触者追踪、治疗和疫苗。
新冠肺炎 由冠状病毒 SARS-CoV-2 引起的疾病。
新冠肺炎患者家属寻求正义 一个英国范围内的活动组织，代表死于 Covid-19 的个人家属的利益。
威尔士新冠病毒死者家属寻求正义 一个以威尔士为中心的组织，致力于为威尔士因新冠病毒而失去亲人的人们发声。
克里米亚-刚果出血热 病毒性出血热，主要通过蜱虫叮咬传播。
商业和贸易部 英国政府的一个部级部门，由 19 个机构和公共机构支持，负责经济增长和国际贸易。
住房和社区升级部 英国政府的一个部级部门，由 15 个机构和公共机构支持，负责住房、社区、地方政府和升级政策。

2006 年 5 月至 2018 年 1 月期间称为社区和地方政府部，2018 年 1 月至 2021 年 9 月期间称为住房、社区和地方政府部。本报告中使用相关时间段的正确名称，对于 2021 年 9 月之前和之后的引用，使用其当前名称。
卫生与社会保健部/卫生部 英国政府的一个部委，全面负责卫生保健服务。它制定战略，资助和监督英格兰的卫生保健系统，并与地方政府的同等部门合作。

2018 年 1 月之前称为卫生部。本报告中采用其在相关时间段内的名称，或对于跨越两个时间段的引用，采用其当前名称。
北爱尔兰卫生部 北爱尔兰行政院下放的一个政府部门，其法定职责是促进北爱尔兰人民的身心健康和社会福祉，以及预防、诊断和治疗疾病。在 2016 年 5 月 9 日之前，该部门被称为卫生、社会服务和公共安全部，但本报告中将其称为卫生部（北爱尔兰），除非在 2016 年 5 月之前特别提及。
副首席医疗官 三名副首席医疗官协助首席医疗官工作。
北爱尔兰行政院副首席部长 北爱尔兰行政部门的联合主席（与首席部长共同担任）。《1998 年北爱尔兰法案》赋予副首席部长（和首席部长）的所有法定职能必须共同行使。
苏格兰政府副首席大臣 苏格兰政府内阁秘书，支持首席大臣的工作。 直到 2023 年，副首席大臣都负责苏格兰政府的复原力职能。
诊断测试 可以确认某人是否患有疾病的测试。
公共卫生主管 在英格兰，每个负有公共卫生责任的地方当局都会聘用专家，他们主要负责社区的健康，并负责履行当局的公共卫生职责。在苏格兰和威尔士，他们受雇于 NHS 卫生委员会，而在北爱尔兰，唯一的公共卫生主任对首席医疗官负责。
“X疾病” 一种目前尚不清楚是否会感染人类但可能引发严重流行病或大流行病的传染病。
脱氧核糖核酸 脱氧核糖核酸是一种携带所有已知生物和许多病毒的生长和功能的遗传指令的分子。
埃博拉病毒 可指埃博拉病毒或由其引起的疾病。该病毒由动物（如蝙蝠或非人类灵长类动物）传播给人类，并可通过体液在人与人之间传播。它可导致严重且通常致命的出血热。
埃博拉疫情防控应急演习 2015 年 3 月，英国国家医疗服务体系委托开展了一项演习，旨在评估英国国家医疗服务体系和英国公共卫生部处理英格兰境内多起埃博拉病例的能力和资源。
效力 当讨论治疗或疫苗等药物时，这指的是该药物在现实环境中使用时达到预期效果的程度。
功效 在理想环境下测试药物时（例如在对照研究中进行测试）药物发挥预期作用的程度。
应急准备小组 北爱尔兰成立了多机构小组，以确保做好适当的准备，从而有效应对紧急情况。
应急准备、恢复力和响应 在政府部门内，应急准备、恢复和响应职能负责对所有可能对公众健康构成风险的事件进行规划和响应。
应急响应部 英国公共卫生部的一个部门，致力于通过提供以循证科学和医学研究为支持的应急准备、恢复和响应服务来提高公共卫生的恢复能力。
地方病 在某一地理区域内保持稳定、可预测的发病率的疾病。
流行性 某个地理区域某种疾病的发病率突然上升，且高于预期。
流行病学 对特定人群中健康和疾病状况的分布、模式和决定因素的研究。
根除 将全球某种疾病的病例数完全减少到零，且无需持续干预。
欧洲疾病预防控制中心 欧盟负责传染病监测、应对和准备的机构。
超额死亡 某一时期内新增死亡人数高于近几年通常预期的死亡人数。
北爱尔兰行政办公室 北爱尔兰行政院下放的北爱尔兰政府部门，主要负责民事突发事件政策。全面负责该部门的部长是首席部长和副首席部长。
演习爱丽丝 2016 年 2 月的一次演习旨在评估英格兰大规模爆发中东呼吸综合征冠状病毒 (MERS-CoV) 所带来的挑战。
本纳奇演习 2004年12月举行的为期一天的桌面演习旨在测试应对严重急性呼吸系统综合症（SARS）的总体准备情况。
宽街演习 2018 年 1 月的一项演习旨在制定一种商定的方法来管理已知和未知的严重传染病的端到端患者治疗路径，并确保采取可持续的应对措施。
塞伯鲁斯演习 2018 年 2 月对英国公共卫生部对突发公共卫生事件的组织准备和响应情况进行内部评估。
天鹅座演习 2016 年 10 月的一次演习评估了英国对流感大流行爆发的准备和应对能力。
巨人演习 2003 年 12 月对北爱尔兰严重急性呼吸系统综合症 (SARS) 疫情的反应进行测试。
虹膜运动 2018 年 3 月的一次演习旨在评估苏格兰对中东呼吸综合征冠状病毒 (MERS-CoV) 爆发的应对措施。
异食癖练习 2018 年 9 月对 NHS 初级保健对大流行性流感的准备和应对能力进行测试。
整洁演习 2003 年 6 月，在英国确诊第一例严重急性呼吸系统综合症 (SARS) 病例后进行了一次演习。
银天鹅演习 2016 年 4 月，苏格兰各地进行了一系列演习，旨在评估苏格兰地方和国家对长期流感大流行爆发的准备和应对能力。
塔利辛演习 2009 年 11 月的一次演习旨在评估泛威尔士应对计划和威尔士各地的当地流感大流行计划。
台风演习 2017 年 2 月的一项测试旨在评估英国公共卫生部应对和管理两起同时发生的增强级别事件（一起重大化学事件和一起确诊的病毒性出血热病例）的能力。
冬柳运动 2007 年 1 月和 2 月进行了一次演习，评估应对流感大流行的准备情况。
瓦尔韦德演习 2015 年 5 月，全球卫生安全倡议进行了一次演习，旨在测试成员国在公共卫生紧急事件期间共享非流感病原体实验室样本的安排草案。
指数扩散 当病原体进入免疫力较低或没有免疫力的人群时，感染会呈指数级蔓延（即随着时间的推移而加速）。
北爱尔兰行政院首席部长 北爱尔兰行政部门的联合主席（与副首席部长共同担任）。《1998 年北爱尔兰法案》赋予首席部长（和副首席部长）的所有法定职能必须共同行使。
苏格兰首席大臣 苏格兰政府首脑，负责政府政策的总体制定、实施和展示，以及在国内外宣传和代表苏格兰。
威尔士首席大臣 威尔士政府首脑，负责威尔士政府政策的全面制定和协调。
外交、联邦和发展办公室 部长级政府部门，由 12 个机构和公共机构提供支持。
四个国家 英国的四个国家：英格兰、威尔士、苏格兰、北爱尔兰。
福岛放射性物质事件 2011 年日本福岛第一核电站发生核事故，发生辐射泄漏。
G7 七国集团（G7）是一个非正式的政府间论坛，由英国、美国、加拿大、法国、德国、意大利和日本组成。欧盟代表也会参加。
世界卫生组织全球疫情警报和反应网络 世界卫生组织由全球技术机构和网络组成，向受影响国家派遣人员和资源，应对急性公共卫生事件。
政府首席科学顾问 首席科学顾问向总理和内阁成员提供科学建议，并协调首席科学顾问网络。
政府科学办公室（GO-Science） 为总理和内阁成员提供建议的科学办公室，确保政府的政策和决定以最佳科学证据和长期战略思维为基础。
团体迷思 为总理和内阁成员提供建议的科学办公室，确保政府的政策和决定以最佳科学证据和长期战略思维为基础。
团体迷思 群体中的人倾向于以相同的方式思考相同事物的现象。
欧盟委员会卫生应急准备和响应局 支持加强卫生领域准备和应对能力的项目。
健康保护局 该机构前身是英国卫生与社会保健部赞助的非政府公共机构，2013 年成为英国公共卫生部的一部分。其职责是通过向 NHS、地方当局、紧急服务部门、卫生与社会保健部及其他机构提供支持和建议，以综合方式保护英国公众健康。
健康保护队 英国卫生安全局的一部分。他们由专业合格的健康保护顾问组成，为 NHS、地方当局和其他机构提供专业的公共卫生建议和运营支持。
亨尼帕病毒病 由一种病毒引起的中度至重度神经和呼吸系统疾病，其主要天然宿主是果蝠。在澳大利亚，亨德拉病毒病例与与受感染的马密切接触有关，东南亚几个国家发生了更大规模的尼帕病毒疫情，据报道，病毒通过猪和蝙蝠传播，并有人与人之间传播。
严重传染病 一种急性传染病：
  • 可以在社区内传播，并且可能难以迅速发现；
  • 通常病死率较高，且预防或治疗药物很少或根本没有；
  • 因此需要增强个体、群体和系统的反应。
严重传染病项目 该项目由英国公共卫生部和英国国民医疗服务体系于 2015 年创建，旨在制定处理严重传染病疑似和确诊病例的统一方法，并建立可供治疗这些疾病患者的额外专科设施。
在家办公 英国政府部门，由 29 个机构和公共机构支持。负责移民和护照、毒品政策、犯罪、消防、反恐和警察事务的政府领导部门。
人类动物感染和风险监测 一个跨政府多机构、水平扫描和风险评估小组，负责考虑新出现和潜在的人畜共患感染。
人类免疫缺陷病毒（HIV） 一种通过血液或性传播的病毒，如果不加以治疗，会导致获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）——一种可能致命的多系统疾病。
免疫 当个体通过自然感染或接种疫苗而免受疾病侵害时。
免疫 保护身体免受病原体感染的能力。获得性免疫描述了身体如何建立免疫记忆——因此，如果人再次接触到相同的感染，身体的反应就会增强。这是疫苗免疫的基础。
发病率 特定时间段内人群中新发疾病病例的数量。计算发病率可以表明传染病在人群中传播的速度。
感染死亡率 患有某种疾病（已确诊或未确诊）并因此死亡的人的百分比。
流行性感冒（流感） 一种病毒性呼吸道感染，可感染全球人类和多种其他宿主物种。它既可引起季节性地方性感染浪潮，又可在出现新的菌株而人群免疫力较低时引发更严重的流行病或大流行病。
重症监护室 一种为危重病人提供专门护理的病房，例如为呼吸衰竭患者提供机械通气。
国际卫生条例 一份具有法律约束力的文书，为各国在面临可能产生国际影响的公共卫生事件或紧急情况时应履行的义务和责任提供总体法律框架。该公约有 196 个签署国，其中包括世界卫生组织的 194 个会员国。
干预措施 通过预防疾病、治疗或减少现有疾病的严重程度或持续时间，或恢复因疾病或受伤而丧失的功能，以改善人类健康为目的的任何活动。
疫苗接种和免疫联合委员会 为英国卫生部门提供免疫建议的科学委员会。
即时 一种库存控制方法，强调将库存保持在最低水平，并使用可根据需求变化快速调整的短期灵活合同。
拉沙热 由拉沙病毒引起的病毒性出血热。这种疾病通常比埃博拉病毒轻，主要通过吸入受鼠粪污染的灰尘或接触受感染的体液传播。
政府牵头部门 负责领导识别特定风险的工作并确保制定正确的规划、响应和恢复安排的政府部门。
地方政府协会 英格兰和威尔士地方当局的国家会员机构。
地方卫生复原力伙伴关系 地方卫生复原伙伴关系将地方卫生组织、英国公共卫生部（以及随后的英国卫生安全局）的地区代表和其他当地利益相关者聚集在一起。他们负责识别风险并制定与健康和应急准备、复原和响应相关的计划，并加入地方复原论坛。
当地复原力论坛 英格兰和威尔士的多机构伙伴关系由当地应急人员组成。英格兰和威尔士应急准备和机构间合作的主要机制。其主要目的是确保当地应急人员能够有效履行《2004 年民事应急法》赋予他们的职责。
当地响应者 当地公共服务部门的代表，包括紧急服务部门、地方当局、国民保健服务机构、卫生与安全执行局以及其他参与应急准备的组织。
封锁 强制性居家令，是一项法律禁令，为了限制疾病传播而对全体人口（特定活动除外）实施全面限制。
疟疾 一种由蚊子在热带地区传播给人类的寄生虫病。
马尔堡病毒病 一种类似于埃博拉的疾病，会引起严重的出血热，并可通过体液在人与人之间传播。
大规模测试 对大量无症状人群进行测试以发现哪些人被感染。
中东呼吸综合征（MERS） 由 MERS-CoV 引起的疾病。
中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV） 一种呼吸道病毒，存在于单峰骆驼体内，也可在人与人之间传播。
减轻 旨在使用有限但有效的干预措施来延迟和尽量减少感染高峰并减少感染规模的策略。其目标主要是在更长的时间内分散医疗系统的压力，同时接受最终会有类似数量的人员被感染。
道德与伦理咨询小组 一个咨询小组，就健康和社会护理相关问题的道德、伦理和信仰考虑向英国政府提供独立建议。2022 年 10 月关闭。
死亡率 用特定原因导致的死亡人数除以总人口数得到的值。
国家生物标准与控制研究所 英国政府机构，通过保证生物药品的质量来保护和改善公众健康。
国家健康与护理研究所（NIHR） 英国卫生和护理研究的主要资助者之一，投资于流行病防范研究、临床研究基础设施和“休眠”研究项目。在 2022 年之前，被称为国家健康研究所。
国家弹性标准 民事应急秘书处发布的针对当地响应人员的非法定指导。
国家风险评估 这是英国政府识别和评估五年内英国面临的最严重国内紧急情况的主要工具。2019 年，该工具与国家安全风险评估合并使用。
国家风险登记册 国家安全风险评估的面向公众的版本，旨在为那些在国家和地方层面负有正式应急计划责任的人员提供详细信息。
国家安全顾问 总理和内阁成员在安全、情报、国防和某些外交政策事务上的中央协调员和顾问。领导国家安全秘书处。
国家安全委员会 英国政府就国家安全目标进行集体讨论的主要论坛。
国家安全委员会（复原力） 国家安全委员会的一个分委员会，支持采取战略性和密切协调的跨政府方式应对英国面临的风险和机遇，特别注重恢复力。
国家安全委员会（威胁、危险、恢复力和应急） 国家安全委员会的一个小组委员会，负责审议与安全威胁、危险、恢复力和民事突发事件有关的问题。该委员会于 2019 年 7 月实际废除。
国家安全风险评估 这是评估英国面临的最严重民事突发事件风险的主要工具。它评估、比较和确定国家级最高风险的优先次序，重点关注风险发生的可能性及其可能产生的影响。
国家安全秘书处 负责协调政府各部门战略重要性安全和情报事务的团队。负责向国家安全委员会提供建议，由国家安全顾问领导。
新兴呼吸道病毒威胁咨询小组 (NERVTAG) 卫生和社会保健部专家科学委员会，为首席医疗官提供咨询，并通过首席医疗官为英国政府提供咨询。该委员会针对新出现的呼吸道病毒造成的威胁及其管理方案提供科学风险评估和缓解建议。
英国国民医疗服务体系 由英国卫生与社会保健部赞助的行政非部门公共机构，负责领导和监督英格兰的 NHS。
（NHS）检测与追踪 2020 年 5 月成立的卫生和社会保健部下属的一项服务，旨在提供 Covid-19 检测和接触者追踪。该服务与地方当局合作，联系了检测呈阳性的人及其近期接触者，建议他们自我隔离，并提供电话监控和支持。
尼帕病毒 可以指尼帕病毒或由其引起的疾病。其症状包括中度至重度神经和呼吸系统疾病。其主要自然宿主是果蝠。东南亚几个国家都爆发了疫情，有报道称病毒通过猪和蝙蝠传播，也有人传人。
非药物干预 限制传染病传播的非药物措施。这些措施可以是个人层面的措施，例如保持身体距离、使用口罩和面罩以及改善卫生措施。它们也可以是限制活动的措施，例如关闭各种场所，包括体育场馆、酒吧或商店。
北爱尔兰新冠肺炎死者家属寻求正义 英国新冠死者家属正义组织的一个分支。代表北爱尔兰死于新冠的死者家属。
北爱尔兰行政院 北爱尔兰行政院是北爱尔兰议会的行政部门，是北爱尔兰的权力下放立法机构。它负责企业、贸易和投资、农业和农村发展、教育、卫生、警务和司法、环境和区域发展等事务。
北爱尔兰流感大流行监督小组 该委员会成立于 2018 年，负责领导卫生和社会护理的准备和响应工作，并监督北爱尔兰卫生和社会护理系统的激增和分诊指导的制定。由公共卫生主任担任主席。
预算责任办公室 由财政部赞助的执行非部门公共机构，为英国公共财政提供独立分析。
国家统计局 英国最大的独立官方统计数据生产商和英国公认的国家统计机构。
黄锤行动 英国政府针对无协议脱欧的应急计划。
暴发 在特定的社区、地理区域或季节中，发病率超出正常预期。
大流行 发生在世界范围内或非常广泛地区的流行病，跨越国界，通常影响大量人群。
流行病能力委员会 一个跨政府委员会，致力于加强对各种流行病情况的防范。2021 年 7 月取代了流感大流行防范委员会。
流感大流行防备委员会 根据“天鹅座”演习的经验教训，设立一个跨政府委员会来监督流感大流行的防范工作。
流感大流行防范计划 由卫生部于 2007 年设立，作为卫生和社会保健系统内预防和应对流感大流行的所有活动的总体计划
病原体 可引发疾病的传染性生物，例如病毒、细菌或寄生虫。
军需官 正式负责政府支付的政府部长。
常任秘书 负责政府部门日常运作的高级公务员。在英国政府和北爱尔兰，每个政府部门都有一名常任秘书。苏格兰和威尔士政府各有一名常任秘书。
个人防护设备（PPE） 减少接触危险的设备。在医疗和社会护理领域，它包括基本物品，如围裙、防护服和一次性手套，以及专用物品，如面罩和呼吸面罩。
准备和恢复力 英国政府和地方政府对冠状病毒（Covid-19）大流行等紧急情况的准备程度、抵御能力和适应能力。
患病率 一种测量方法，用于表示在给定时间段内患病人数的比例。疾病的患病率是通过将病例数除以样本中的总人数来计算的。
英国首相 英国政府的领导人，对英国政府的政策和决定负最终责任。
公共卫生 通过社会有组织的努力来预防疾病、延长寿命和促进健康的科学和艺术。
国际关注的突发公共卫生事件 世界卫生组织正式宣布的紧急状态，对传染病爆发引起的紧急情况给予特殊地位。《国际卫生条例》规定，这是一种严重、突然、不寻常或意外的疫情，对受影响国家境外的公共卫生产生影响，可能需要立即采取国际行动。
英国公共卫生部 英国卫生与社会保健部的一个执行机构，直至 2021 年 10 月被英国卫生安全局和健康改善与差异办公室取代。它负责公共卫生的所有方面。
公共卫生实验室服务 1948 年与 NHS 共同成立，负责监督地方、地区和国家实验室网络。2003 年，该机构被废除，其职能由健康保护局接管。
苏格兰公共卫生局 苏格兰国家公共卫生机构，致力于预防疾病、延长健康寿命、促进健康和福祉。
威尔士公共卫生局 NHS 信托基金旨在保护和改善健康和福祉，并减少威尔士的健康不平等。
隔离 隔离一段时间，以降低入境旅客传播传染病的风险。检疫不同于医学隔离，医学隔离是指对确诊病例或其接触者进行隔离。这两个术语经常互换使用。
合理的最坏情况 用于规划目的的工具，用于说明根据当前信息和数据合理预期可能发生的风险的最坏表现。
区域复原力伙伴关系/地方复原力伙伴关系 苏格兰当地的主要规划和准备机构。区域复原力伙伴关系支持区域层面的多机构协调，由多个地方复原力伙伴关系组成，支持地方工作安排并维持地方联络。
住房和社区发展部恢复力与紧急情况司（现称为恢复力与恢复理事会） 帮助响应者自己识别他们所面临的风险、如何减轻这些风险以及如何管理实际发生的风险的影响。
呼吸道传播 通过口或鼻传播，传播途径为任何大小的含病毒飞沫。呼吸道传播有时分为较大的飞沫（它们会更快地落到地面）和较小的飞沫（称为气溶胶），它们可以在空气中悬浮更长时间。
裂谷热 一种病毒感染，可引起轻微或更严重的症状，包括出血热。它通常通过接触受感染的动物尸体或蚊虫叮咬传播。尚未报告直接人际传播。它已在非洲和阿拉伯半岛引起疫情。
风险 发生有害事件的可能性。在民事应急准备和恢复能力方面，可能造成人员伤亡、基础设施损坏、社会和经济混乱或环境恶化的事件、人员或物体。
风险评估 评估潜在风险发生的可能性以及风险发生后可能产生的影响的系统过程。
英国皇家工程院 这是一个慈善机构，充当国家工程院和奖学金，为工程和技术提供领导，为更广泛的社会提供技术领导。
皇家护理学院 护理工会和专业机构。
场景 一种风险评估工具，包括开发未来可能发生的模型、识别风险以及探索不确定性、后果和相互依赖性。
紧急情况科学顾问小组（SAGE） 一个顾问小组召开会议，提供独立的科学建议，以支持 COBR 在国家紧急情况下的决策。
科学流行病感染建模小组（SPI-M） 英国卫生和社会保健部的一个咨询小组，根据传染病建模和流行病学为英国政府提供专家建议。直到 2022 年，它还是科学大流行性流感建模小组。
科学流行病感染建模小组，操作小组（SPI-MO） 科学流行病感染建模小组的一个业务小组，每当发生流行病时，都会更定期地开会。该小组是在 2009 年至 2010 年 H1N1 流感大流行（“猪流感”）期间成立的，并在 Covid-19 大流行期间再次成立。
科学流行病行为洞察小组 (SPI-B) 向紧急情况科学顾问小组 (SAGE) 提供独立、专业、社会和行为科学建议的专家小组。
苏格兰新冠死者家属 一个代表苏格兰死于新冠病毒患者亲属的团体。
苏格兰政府 苏格兰的权力下放的行政机构。
苏格兰复原力伙伴关系 苏格兰最资深的法定响应人员和主要复原力合作伙伴组成的团体。为苏格兰部长和法定响应人员提供集体保障，并向复原力社区提供建议，确保苏格兰做好有效应对重大紧急情况的准备。
国务卿 负责政府部门的内阁部长。
自我隔离 因疑似或确诊感染而待在家中或避开其他人。
灵敏度 患病者在诊断测试中获得阳性结果的概率。
严重急性呼吸综合征（SARS） 由 SARS-CoV-1 引起的疾病。
严重急性呼吸综合征冠状病毒 1 (SARS- CoV-1) 一种引起严重急性呼吸道综合征的冠状病毒。据信该病毒于 2002 年在中国广东省的一个海鲜市场出现。与 SARS-CoV-2 密切相关。
严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS- CoV-2) 导致 Covid-19 疾病的冠状病毒（不同于严重急性呼吸综合征 (SARS)）。
屏蔽 采取这项干预措施是为了支持那些临床上极度脆弱、因此最有可能患上严重疾病（例如，感染 Covid-19）的人群。
副作用 使用药物或疫苗期间出现的不良反应，例如疫苗注射部位疼痛。
社交隔离 减少人与人之间接触的措施，可能包括暂时减少在娱乐或体育赛事等公共场所的社交活动、减少使用非必要的公共交通工具或建议更多在家工作。
社会企业 主要以社会目标为目标的企业，其盈余主要为了该目的而再投资于企业或社区，而不是受股东和所有者利润最大化的需要所驱动。
威尔士地方当局首席执行官协会（Solace） 地方当局首席执行官和高级管理人员协会的威尔士分会，是一个公共部门和地方政府专业人士的会员网络。
西班牙流感 有记录以来最大规模的流感大流行，始于 1918 年。
抑制 一种更极端的缓解措施，类似于封锁，旨在彻底遏制传播。
浪涌容量 医疗保健系统管理和应对医疗服务需求不可预测和突然增长的能力。
猪流感 2009 年开始的相对温和的流感大流行。
有症状 出现感染后的症状。
疗法 用于治疗而不是预防疾病的药物。
工会代表大会 英格兰和威尔士的工会联合会。
传播性 病原体（例如病毒）在人与人之间传播的能力。
传播 病原体（例如病毒）从一个受感染的人传播到另一个受感染的人的过程。
财政部（英国财政部） 担任经济和财政部的部级政府部门，负责控制公共支出并制定英国经济政策的方向。
英国政府 英国中央政府，由首相领导。英国政府负责英国全国非地方政府政策事务。

（苏格兰政府、威尔士政府和北爱尔兰行政院独立于英国政府，分别负责各自国家的权力下放政策事务。）
英国健康安全局 该执行机构于 2021 年 4 月成立，由卫生和社会保健部赞助，负责公共卫生保护和传染病能力。
英国流感大流行防范战略 2011 英国应对流感大流行的紧急应对策略。
英国国家统计局 英国政府官方统计首席顾问。
英国疫苗网络 一个由产业、学术界和相关资助机构组成的网络，为卫生和社会保健部提供有关可能在中低收入国家引发流行的传染病研究和开发投资的建议。
英国人畜共患病、动物疾病和感染小组 由农业和公共卫生部门的专家组成的独立委员会，提供战略概述，确保公共卫生的全面协调。
疫苗接种 通过疫苗治疗保护人们免受疾病侵害。
疫苗 疫苗可以训练免疫系统识别病原体，并在下次遇到病原体时保护身体免受其侵害。
通风 将新鲜空气引入室内空间同时去除污浊空气的过程。
呼吸机 通过将空气泵入患者肺部来机械地支持呼吸的生命维持机。
病毒学 涉及了解病毒和病毒性疾病的生物学、其治疗和预防的科学和医学学科。
病毒 仅在生物体细胞内复制的寄生传染源。
湿货市场 出售活体动物的市场。
全系统民事紧急情况 最复杂的民事紧急情况，需要政府采取跨部门的方式进行准备和应对。
世界卫生组织 联合国负责国际公共卫生的专门机构。
寨卡病毒 可以指寨卡病毒或由其引起的疾病。这是一种由蚊子传播的病毒，对大多数感染者来说，症状非常轻微，但对孕妇来说，可能会导致未出生婴儿出现严重的脑缺陷。
人畜共患疾病（zoonosis） 由源自人类以外的动物的病原体引起的疾病。
人畜共患疾病的溢出效应 病原体从动物传播给人类的过程。

附录 4：本报告提出的建议清单

A4.1. 在有关模块 1 的报告中，调查提出了 10 项与英国的恢复力和准备情况有关的建议。

建议 1：简化全系统民事应急准备和恢复结构

英国、苏格兰、威尔士和北爱尔兰政府应各自简化和减少负责应对全系统民事紧急情况和增强应对能力的机构数量。

核心结构应该是：

  • 设立一个内阁级或同等级别的部长级委员会（包括负责卫生和社会保健的高级部长），负责每个政府的全系统民事应急准备和恢复能力，该委员会定期开会，由相关政府的领导人或副领导人担任主席；
  • 每个政府都有一个跨部门的高级官员小组（定期向内阁级或同等部长级委员会报告），负责监督和实施民事应急准备和恢复力政策。

该措施应在本报告发布后 12 个月内实施。

在高级官员小组成立后的六个月内，应完成一项审查，以简化和减少负责全系统民事应急准备和恢复能力的机构数量。

随后，在本报告发布后的 24 个月内，部长委员会应合理化和精简负责全系统民事应急准备和恢复能力的下属或支持小组和委员会。为支持这一核心结构而保留或创建的任何小组和委员会都应有明确的目标，并应定期报告分配给他们的任务的进展和完成情况。

建议 2：内阁办公室领导英国全系统民事紧急情况

英国政府应该：

  • 废除由政府部门牵头的全系统民事应急准备和恢复模式；
  • 要求内阁办公室牵头做好英国政府各部门对全系统民事紧急情况的准备和应对能力建设，包括监测其他部门的准备和应对能力，支持各部门纠正问题，并将问题上报给建议 1 中的英国内阁级部长委员会和高级官员小组。

建议 3：更好的风险评估方法

英国政府和地方政府应共同努力，制定一种新的风险评估方法，不再依赖单一合理的最坏情况，而是采取以下方法：

  • 评估代表不同风险的更广泛的情景以及每种风险的范围；
  • 除了处理紧急情况的后果之外，还考虑预防和减轻紧急情况；
  • 全面分析不同风险的综合影响可能如何使紧急情况复杂化或恶化；
  • 除了评估短期风险之外，还评估长期风险并考虑它们如何相互作用；
  • 对每种风险对弱势群体的影响进行评估；并
  • 考虑到英国的能力和能力。

在此过程中，英国政府和地方权力下放行政部门应该进行风险评估，以反映英格兰、威尔士、苏格兰、北爱尔兰和整个英国的具体情况和特点。

建议 4：英国全系统民事应急战略

英国政府和地方政府应共同推出全英国范围的民事应急战略（包括流行病），以预防各种紧急情况，并减少、控制和减轻其影响。

该策略至少应该：

  • 适应性强；
  • 包括针对每一种潜在的全系统民事紧急情况的部分——例如，一个关于大流行病的部分，清楚地解释英国政府、权力下放行政部门及其部门/理事会以及地方响应人员的角色和职责；
  • 考虑每种紧急情况的多种潜在情况；
  • 确定关键问题并列出一系列可能的应对措施；
  • 确定如何应用该策略，以确保任何潜在的反应都与紧急情况的具体情况相称；
  • 根据已发布的模型，对紧急情况对健康、社会和经济造成的潜在影响以及对民众（特别是弱势群体）可能采取的应急措施进行短期、中期和长期评估；以及
  • 包括对英国有效应对紧急情况所需的基础设施、技术和技能的评估，以及这些需求在不同情况下可能如何变化。

该战略应至少每三年接受一次实质性重新评估，以确保其是最新的和有效的，并吸收重新评估期间获得的经验教训。

建议 5：未来流行病的数据和研究

英国政府应与地方政府合作，建立及时收集、分析、安全共享和使用可靠数据的机制，以便在未来的流行病爆发之前为应急响应提供信息。数据系统应在流行病演习中进行测试。

英国政府还应委托开展更广泛的研究项目，以备未来发生大流行时启动。这些研究可以是“休眠”研究，也可以是旨在快速适应新疫情的现有研究。应鼓励与国际合作伙伴更好地合作。这应包括以下项目：

  • 了解新病毒的流行情况；
  • 衡量一系列不同公共卫生措施的有效性；以及
  • 确定哪些弱势群体受疫情打击最严重以及原因。

建议 6：在全英国范围内定期开展疫情应对演习

英国政府和地方政府应至少每三年联合举行一次全英国范围的疫情应对演习。

演习应该：

  • 测试英国范围内、跨政府、国家和地方对流行病各个阶段的应对措施，从最初的疫情爆发到多年的多波疫情；
  • 包括广泛参与流行病防范和应对工作的人员；
  • 思考一下一旦爆发大流行病，广大弱势群体将如何得到帮助。

建议 7：公布民事应急演习的结果和经验教训

对于所有民事紧急演习，英国、苏格兰、威尔士和北爱尔兰政府应各自（除非因国家安全原因而不这样做）：

  • 在演习结束后三个月内发布演习报告，总结调查结果、经验教训和建议；
  • 发布行动计划，列出针对报告调查结果将采取的具体步骤，以及由哪个实体在行动结束后六个月内采取这些步骤；
  • 将英国各地的演习报告、行动计划、应急计划和指导保存在英国范围的单一在线档案中，供所有参与应急准备、恢复和响应的人员访问。

建议 8：发布关于全系统民事应急准备和恢复力的报告

英国、苏格兰、威尔士和北爱尔兰政府应至少每三年向各自的立法机构提交并发布有关全系统民事应急准备和恢复能力的报告。

报告至少应包括：

  • 各国政府已确认的风险可能会导致整个系统的民事紧急情况；
  • 向各国政府提出的减轻这些风险的建议，以及这些建议是否被接受或拒绝；
  • 成本效益分析，列出接受风险与采取行动减轻风险的经济和社会成本；
  • 谁可能容易受到风险的影响以及正在采取哪些措施来减轻这些风险；
  • 一份列出实施已接受建议的时间表的计划；以及
  • 关于执行先前接受的建议的进展的最新情况。

建议 9：定期使用红队

英国、苏格兰、威尔士和北爱尔兰政府应在公务员队伍中引入红队，以审查和质疑与全系统民事紧急情况的准备和恢复有关的原则、证据、政策和建议。红队应来自政府和公务员队伍之外。

建议 10：成立一个覆盖全英国的独立法定机构，负责全系统的民事应急准备和恢复

英国政府应与地方政府协商，成立一个法定独立机构，负责全系统的民事应急准备和恢复工作。

新机构应承担以下职责：

  • 为英国政府和地方政府提供独立的战略建议，帮助他们规划、准备并增强应对全系统民事紧急情况的能力；
  • 与国家和地方各级的志愿者、社区和社会企业部门以及公共卫生主管进行磋商，以了解如何在整个系统民事紧急情况下保护弱势群体；
  • 评估英国全系统民事紧急情况的规划、准备和恢复能力状况；以及
  • 就应对全系统民事紧急情况所需的能力和能力提出建议。

作为一项临时措施，新机构应在本报告发布后 12 个月内以非法定形式成立，以便其能够在立法通过之前开始工作。

978-1-5286-4936-0
E03069239

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